Eksodonsia

KELOMPOK TUTORIAL 6 FKG UNEJ 2008 PRESENTS
Trias Leonita (081610101092)
Falefhi Rizqia (081610101093)
Ranti Safira (081610101097)
Dinda Catur Pangestu (081610101048)
Ulil Rachima P. (081610101054)
Nur Baiti M. (081610101062)
Idwan Tunggal S. (081610101006)
Sukma Surya Putri (081610101065)
Erni Kartikasari (081610101073)
Annisa Fivemy Agti (081610101079)
Hidayat Purwanto (081610101080)
Wildhan Septianda (081610101081)
Sayyidatu Alwiyah (081610101089)
Dian Rosita Rahman (081610101104)
Rizki Wahyu R. (081610101106)

LAPORAN SKENARIO EksoDonsia
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 ANASTESI LOKAL
3.1.1 Klasifikasi Teknik Anestesi Lokal
Berdasarkan area yang teranestesi, anestesi lokal dapat dibedakan menjadi :
1. Nerve Block
Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar batang saraf utama, sehingga mampu menganestesi daerah yang luas yang mendapat inervasi dari percabangan saraf utama tersebut. Teknik ini sering digunakan di rongga mulut khususnya di rahang bawah. Kerugian dari teknik ini adalah bahwa biasanya pembuluh darah letaknya berdekatan dengan batang saraf, maka kemungkinan terjadi penetrasi pembuluh darah cukup besar. Contoh : inferior alveolar nerve block.
2. Field Block
Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar cabang saraf terminal dengan tujuan untuk memblokir semua persarafan sebelah distal dari tempat injeksi cairan anestesi. Efek anestesi meliputi darah yang terbatas (tidak seluas pada teknik nerve block) contoh : injeksi di sekitar apeks akar gigi rahang atas.
3. Lokal infiltrasi
Larutan anestesi lokal dituntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingga efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi jaringan lunak.


4. Topikal anesthesia
Teknik ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan anestesi pada permukaan mukosa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf bebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan pada tempat yang akan diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum.
Berdasarkan tepat insersi jarum, teknik injeksi anestesi lokal dapat dibedakan menjadi:
1. Submucosal injection
Jarum diinsersikan dan cairan anestesi dideponir ke dalam jaringan di bawah mukosa sehingga larutan anestesi mengadakan difusi pada tempat tersebut.
2. Paraperiosteal injection
Jarum diinsersikan sampai mendekati atau menyentuh periosteum, dan setelah diinjeksikan larutan anestesi mengadakan difusi menembus periosteum dan porositas tulang alveolar.
3. Intraosseous injection
Injeksi dilakukan ke dalam struktur tulang, setelah terlebih dahulu dibuat suatu jalan masuk dengan bantuan bur.
4. Interseptal injection
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik intraosseous, dimana jarum disuntikkan ke dalam tulang alveolar bagian interseptal diantara kedua gigi yang akan dianestesi. Teknik ini biasanya dilakukan untuk mempermudah pelaksanaan injeksi intraosseous.


5. Intraperiodontal injection
Jarum diinjeksikan langsung pada periodontal membran dari akar gigi yang bersangkutan.
6. Pappilary Injection
Teknik ini sebenarnya termasuk teknik submukosa yang dilakukan pada papila interdental yang melekat dengan periosteum. Teknik ini diindikasikan terutama pada gingivectomy, yang memerlukan baik efek anestesi maupun efek hemostatis dari obat anestesi.
Anestesi lokal pada rahang atas dapat dilakukan dengan beberapa teknik injeksi diantaranya :
1. Lokal infiltration (submucous injection)
2. Field block (araperiosteal injection)
3. Anterior superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection)
4. Middle superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection)
5. Posterior superior alveolar nerve block
6. Infra orbital nerve block
7. Nasopalatine nerve block
8. Anterior palatine nerve block



3.1.2 Teknik Anastesi Blok
1. Teknik-teknik anastesi blok pada maksila :
a. Injeksi Zigomatik
Titik suntikan terletak pada lipatan mukosa tertinggi diatas akar distobukal molar kedua atas. Arahkan jarum ke atas dan ke dalam dengan kedalaman kurang lebih 20 mm. ujung jarum harus tetap menempel pada periosteum untuk menghindari masuknya jarum ke dalam plexus venosus pterygoideus.
Perlu diingat bahwa injeksi zigomatik ini biasanya tidak dapat menganestesi akar mesiobukal molar pertama atas. Karena itu, apabila gigi tersebut perlu dianestesi untuk prosedur operatif atau ekstraksi, harus dilakukan injeksi supraperiosteal yaitu di atas premolar kedua. Untuk ekstraksi satu atau semua gigi molar, lakukanlah injeksi n.palatinus major.
b. Injeksi Infraorbital
Pertama-tama tentukan letak foramen infraorbitale dengan cara palpasi. Foramen ini terletak tepat dibawah crista infraorbitalis pada garis vertikal yang menghubungkan pupil mata apabila pasien memandang lurus ke depan. Tarik pipi, posisi jari yang mempalpasi jangan dirubah dan tusukkan jarum dari seberang gigi premolar ke dua, kira-kira 5 mm ke luar dari permukaan bukal. Arahkan jarum sejajar dengan aksis panjang gigi premolar kedua sampai jarum dirasakan masuk kedalam foramen infraorbitale di bawah jari yang mempalpasi foramen ini. Kurang lebih 2 cc anestetikum dideponir perlahan-lahan.
Beberapa operator menyukai pendekatan dari arah garis median, dalam hal ini, bagian yang di tusuk adalah pada titik refleksi tertinggi dari membran mukosa antara incisivus sentral dan lateral. Dengan cara ini, jarum tidak perlu melalui otot-otot wajah.
Untuk memperkecil resiko masuknya jarum ke dalam orbita, klinisi pemula sebaiknya mengukur dulu jarak dariforamen infraorbitale ke ujung tonjol bukal gigi premolar ke dua atas. Kemudian ukuran ini dipindahkan ke jarum. Apabila ditransfer pada siringe jarak tersebut sampai pada titik perbatasan antara bagian yang runcing dengan bagian yang bergigi. Pada waktu jarum diinsersikan sejajar dengan aksis gigi premolar kedua, ujungnya akan terletak tepat pada foramen infraorbitale jika garis batas tepat setinggi ujung bukal bonjol gigi premolar kedua. Jika foramen diraba perlahan, pulsasi pembuluh darah kadang bisa dirasakan. (3)
c. Injeksi N. Nasopalatinus
Titik suntikan terletak sepanjang papilla incisivus yang berlokasi pada garis tengah rahang, di posterior gigi insicivus sentral. Ujung jarum diarahkan ke atas pada garis tengah menuju canalis palatina anterior. Walaupun anestesi topikal bisa digunakan untuk membantu mengurangi rasa sakit pada daerah titik suntikan, anestesi ini mutlak harus digunakan untuk injeksi nasopalatinus. Di anjurkan juga untuk melakukan anestesi permulaan pada jarigan yang akan dilalui jarum.
Injeksi ini menganestesi mukoperosteum sepertiga anterior palatum yaitu dari kaninus satu ke kaninus yang lain. Meskipun demikian bila diperlukan anestesi daerah kaninus, injeksi ini biasanya lebih dapat diandalkan daripada injeksi palatuna sebagian pada daerah kuspid dengan maksud menganestesi setiap cabang n.palatinus major yang bersitumpang.


d. Injeksi Nervus Palatinus Major
Tentukan titik tengah garis kayal yang ditarik antara tepi gingiva molar ketiga atas di sepanjang akar palatalnya terhadap garis tengah rahang. Injeksikan anestetikum sedikit mesial dari titik tersebut dari sisi kontralateral.
Karena hanya bagian n.palatinus major yang keluar dari foramen palatinum majus (foramen palatinum posterior) yang akan dianestesi, jarum tidak perlu diteruskan sampai masuk ke foramen. Injeksi ke foramen atau deponir anestetikum dalam jumlah besar pada orifisium foramen akan menyebabkan teranestesinya n.palatinus medius sehingga palatum molle menjadi keras. Keadaan ini akan menyebabkan timbulnya gagging.
Injeksi ini menganestesi mukoperosteum palatum dari tuber maxillae sampai ke regio kaninus dan dari garis tengah ke crista gingiva pada sisi bersangkutan.
e. Injeksi Sebagian Nervus Palatinus
Injeksi ini biasanya hanya untuk ekstraksi gigi atau pembedahan. Injeksi ini digunakan bersama dengan injeksi supraperiosteal atau zigomatik.
Kadang-kadang bila injeksi upraperiosteal dan zigomatik digunakan untuk prosedur dentistry operatif pada regio premolar atau molar atas, gigi tersebut masih tetap terasa sakit. Disini, anestesi bila dilengkapi dengan mendeponir sedikit anestetikum di dekat gigi tersebut sepanjang perjalanan n.palatinus major.



2. Teknik-teknik anastesi blok pada mandibula :
a. Anestesi blok n.mentalis
Nervus mentalis merupakan cabang dari N.Alveolaris Inferior yang berupa cabang sensoris yang berjalan keluar melalui foramen mentale untuk menginervasi kulit dagu, kulit dan membrana mukosa labium oris inferior.
Teknik Anestesi Blok N.Mentalis
Tentukan letak apeks gigi-gigi premolar bawah. Foramen biasanya terletak di dekat salah satu apeks akar gigi premolar tersebut.
Ketika blok nervus maxilaris atau alveolaris inferior sukses, maka tidak perlu dilakukan injeksi. Jarum pendek yang berukuran 25 gauge dimasukkan (setelah jaringan yang akan dipreparasi diberikan antiseptik) dalam mucobuccal fold di dekat foramen mentale dengan bevel di arahkan ke tulang. Foramen dapat diraba atau dapat terlihat dengan menggunakan sinar x dan biasanya berada di antara gigi premolar. Pasien mungkin saja merasakan sakit ketika nervus telah teraba pada foramen.5 Lakukan penembusan jaringan dengan kedalaman 5 mm, lakukan aspirasi dan injeksikan anestetikum sebanyak 0,6 cc. Teknik ini menyebabkan efek anestesi pada jaringan buccal bagian anterior di depan foramen, bibir bagian bawah, dan dagu.
Tariklah pipi ke arah bukal dari gigi premolar. Masukkan jarum ke dalam membrana mukosa di antara kedua gigi premolar kurang lebih 10 mm eksternal dari permukaan bukal mandibula. Posisi syringe membentuk sudut 45¬¬¬0 terhadap permukaan bukal mandibula, mengarah ke apeks akar premolar kedua. Tusukkan jarum tersebut sampai menyentuh tulang. Kurang lebih ½ cc anestetikum dideponir, ditunggu sebentar kemudian ujung jarum digerakkan tanpa menarik jarum keluar, sampai terasa masuk ke dalam foramen, dan deponirkan kembali ½ cc anestetikum dengan hati-hati.
Selama pencarian foramen dengan jarum, jagalah agar jarum tetap membentuk sudut 45o terhadap permukaan bukal mandibula untuk menghindari melesetnya jarum ke balik periosteum dan untuk memperbesar kemungkinan masuknya jarum ke foramen.
Injeksi ini dapat menganestesi gigi premolar dan kaninus untuk prosedur operatif. Untuk menganestesi gigi insisivus, serabut saraf yang bersitumpang dari sisi yang lain juga harus di blok. Untuk ekstraksi harus dilakukan injeksi lingual.
b. Teknik Anestesi Blok N. Bucalis
Teknik Injeksi N.Buccalis
Nervus buccal tidak dapat dianestesi dengan menggunakan teknik anaestesi blok nervus alveolaris inferior. Nervus buccal menginervasi jaringan dan buccal periosteum sampai ke molar, jadi jika jaringan halus tersebut diberikan perawatan, maka harus dilakukan injeksi nervus buccal. Injeksi tambahan tidak perlu dilakukan ketika melakukan pengobatan untuk satu gigi. Jarum panjang dengan ukuran 25 gauge digunakan (karena injeksi ini biasanya dilakukan bersamaan dengan injeksi blok nervus alveolaris inferior, jadi jarum yang sama dapat digunakan setelah anestetikum terisi). Jarum disuntikan pada membran mukosa bagian disto bucal sampai pada molar terakhir dengan bevel menghadap ke arah tulang setelah jaringan telah diolesi dengan antiseptik. Jika jaringan tertarik kencang, pasien lebih merasa nyaman. Masukkan jarum 2 atau 4 mm secara perlahan-lahan dan lakukan aspirasi.4 Setelah melakukan aspirasi dan hasilnya negatif, maka depositkan anestetikum sebanyak 2 cc secara perlahan-lahan.
Masukkan jarum pada lipatan mukosa pada suatu titik tepat di depan gigi molar pertama. Perlahan-lahan tusukkan jarum sejajar dengan corpus mandibulae, dengan bevel mengarah ke bawah, ke suatu titik sejauh molar ketiga, anestetikum dideponir perlahan-lahan seperti pada waktu memasukkan jarum melalui jaringan.
Pasien harus berada dalam posisi semisupine. Operator yang menggunakan tangan kanan berada dalam posisi searah dengan jarum jam delapan sedangkan operator yang kidal berada pada posisi searah dengan jarum jam empat.
Injeksi ini menganestesi jaringan bukal pada area molar bawah. Bersama dengan injeksi lingual, jika diindikasikan, dapat melengkapi blok n.alveolaris inferior untuk ekstraksi semua gigi pada sisi yang diinjeksi. In jeksi ini tidak selalu diindikasikan dalam pembuatan preparasi kavitas kecuali jika kavitas bukal dibuat sampai di bawah tepi gingival.

3.1.3 Instrumen Untuk Anastesi Lokal
A. Syringe Anastesi (Syringe, Cartridge)
Syringe obat bius (gambar 1-15) dirancang untuk mendukung dan mengusir solusi anestesi dari tabung kaca komersial yang disusun disebut carpuletm. (nama merek dagang, carpule). Jarum cartridge yang tersedia untuk anestesi lokal memiliki cincin yang menangani ibu jari pada akhir luar dan tombak pada akhir cartridge dari plunger. Seruit ini dirancang untuk melibatkan plunger karet penyumbat cartridge. Cincin-ibu jari digunakan untuk menarik kembali plunger serta menentukan apakah jarum telah menembus pembuluh darah. Prosedur ini disebut "aspirating" dan syringenya adalah syringe aspirating.


Gambar 2. Syringe anastesi (aspirating).
B. Disposable Needles (Needles, Disposable)
Jarum sekali pakai dikemas untuk menjaganya dalam kondisi steril. Setelah digunakan, jarum akan dibuang. Jarum ini melekat pada syringe yang dihubungkan oleh plastic-hub yang merupakan bagian dari jarum sekali pakai. Umumnya jarum tersedia dalam ukuran 13/16 inci dan 1 3 / 8 inci.
Jarum sekali pakai selalu steril, selalu tajam, dan cenderung mudah patah daripada yang lain jarum. Jarum hipodermik harus dibuang agar tidak dapat melukai operator maupun menguhindari kejadianlain yang tidak diinginkan.

3.1.4 Persiapan Instrument Anastesi
A. Sterilisasi Instrumen
Seperti dalam pemeriksaan dasar, anestesi juga memerlukan persiapan tertentu. Salah satu instrumen dalam persiapan yang selalu membutuhkan, yaitu penyterilan syringe. Item lainnya disterilisasi oleh produsen dan dikemas dalam kondisi steril.
B. Anastesi Topical
Item pertama saat persiapan adalah topikal xylocaine. Anastesi ini diproduksi dalam bentuk jelly atau salep. Hal ini paling sering digunakan untuk menganastesi daerah tempat suntikan yang sebenarnya harus dilakukan. Dua kasa 1-2 inci atau cotton tip aplicator akan diperlukan bila menggunakan topikal xylocaine. Sejumlah kecil ditempatkan pada aplikator dan diaplikasikan di atas area yang akan disuntikkan. Tujuan anestesi topikal adalah untuk mengurangi ketidaknyamanan pada pasien selama injeksi berlangsung.
C. Syringe.
Syringe (sisi-loading jarum suntik cartridge) adalah satu-satunya item dalam persiapan yang memerlukan penyterilan setelah digunakan pada setiap pasien. Syringe ini digunakan untuk mengaplikasikan anestesi lokal. Jarum syringe merupakan jenis sekali pakai. Panjang dan jarum gauge yang digunakan akan bervariasi, tergantung kebutuhan operator. Operator akan menangani dua jarum yang berbeda: sebuah infiltrasi dan jarum konduktif. Jarum infiltrasi memiliki panjang 13/16 inci dan digunakan untuk injeksi maksilaris, untuk membius daerah kecil sekitar dua hingga tiga gigi. Sedangkan, jarum konduktif memiliki panjang 1 3 / 8 inci panjang. Injeksi blok dibuat dengan menggunakan jarum tersebut, anastesi daerah menyeluruh.
D. Anastesi Lokal.
Saat ini, dua jenis obat bius lokal yang banyak tersedia, yaitu lidokain hidroklorida (xylocaine) dengan epinefrin (1:50.000 hingga 1:100.000) dan mepivacaine hidroklorida (carbocaine) tanpa epinefrin. Jenis ini dapat diidentifikasi dengan warna tutup dan dengan warna wadah. Sebagai contoh: lidokain hidroklorida dengan epinefrin (1:50.000), ditandai dengan tutup hijau dan garis hijau di wadah; lidokain hidroklorida dengan epinephrine (1:100.000) memiliki tutup merah dan bergaris-garis merah; dan hidroklorida mepivacaine memiliki tutup putih dan wadah cokelat. Epinefrin adalah faktor pengendali untuk berapa lama anestesi akan berlangsung. Penambahan epinefrin mengakibatkan semakin lama daerah tersebut akan teranastesi. Epinefrin adalah vasokonstriktor yang menyebabkan jaringan di sekitar kapiler membengkak, sehingga akan mengkonstriksi kapiler dan memperlambat aliran darah. Aliran darah yang menurun menyebabkan lambatnya difusi anastesi di seluruh tubuh, sehingga memperpanjang aksinya. Hal ini juga dapat membantu dalam mengontrol pendarahan.
E. Aspirasi
Perakitan dan penggunaan syringe aspirasi cukup sederhana. Syringe ini dilengkapi dengan perangkat yang memungkinkan operator untuk menentukan apakah operator telah menginjeksi ke dalam aliran darah. Penginjeksian agen ke dalam sistem peredaran darah dapat menimbulkan gejala yang tidak diinginkan atau kematian. Perhatikan cincin jempol dan plunger berpentil. Pentil itu menembus tutup karet cartridge anestesi, yang memungkinkan aspirasi ketika operator menarik plunger melalui jarum suntik pada cincin jempol.
F. Instrument
Untuk instrumen yang biasa digunakan pada anastesi lokal, dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Instrumen untuk anastesi (lokal).

3.1.5 Prosedur
A. Pengisian Tabung Syringe
Ketika jarum sekali pakai digunakan, hub plastik berulir ke syringe tanpa merusak segel atau memindahkan silinder plastik pelindung luar. Langkah pertama adalah memasukkan jarum yang tepat. Langkah berikutnya adalah untuk menarik plunger dari jarum suntik dan masukkan carpuletm (cartridge) dari obat bius. Setelah memasukkan carpuletm, lepaskan plunger dan amankan pentil pada stopper karet dengan menyolok cincin jempol di telapak tangan. Pelindung silinder dapat dilepas tergantung kebutuhan dan kenyamanan operator dalam bekerja. Hal ini biasanya akan dilakukan setelah carpuletm larutan anestesi telah dan disisipkan tepat sebelum injeksi diberikan. Hub dan jarum dan dibuang setelah digunakan, berikut pencegahan standar, dan sesuai dengan kebijakan lokal.
B. Injeksi.
Ketika operator siap menyuntikkan larutan anestesi, daerah injeksi/ kerja harus dikeringkan dengan kain kasa. Operator dapat mengaplikasikan antiseptik ke daerah tersebut dengan aplikator, sehingga jaringan tersebut siap untuk di injeksi.
Anestesi lokal tidak diragukan lagi adalah obat yang paling sering digunakan dalam praktek kedokteran gigi. Jarum anestesi tersedia dalam ukuran (gauge) yang berbeda dan panjang. Jarum dengan ukuran panjang biasanya digunakan terutama untuk injeksi "blok" dan jarum pendek untuk tipe injeksi infiltrasi. Namun, tidak menutup kemungkinan untuk menggunakan jarum panjang pada kedua jenis injeksi. Gauge 25 merupakan jarum panjang yang disediakan dalam bidang gigi.
C. Komplikasi
Meskipun telah mengikuti teknik, dan obat-obatan yang digunakan memiliki batas keselamatan yang sangat tinggi, dan peralatan yang digunakan efisien dan mudah disterilkan, komplikasi masih dapat terjadi. Komplikasi paling umum adalah sinkop (pingsan) yang disebabkan oleh anemia otak (yang biasanya psikogenik di alam) dan biasanya berlangsung dari 30 detik sampai 2 menit. Kadang-kadang, reaksi alergi terhadap obat yang dipakai mungkin timbul, tetapi ini sangat jarang.




3.1.6 Perbedaan Dosis Pada Anak-Anak Dan Dewasa
jenis injeksi jarum Nervus yang di anastesi dosis
dewasa anak
Injeksi supraperiosteal
1 7/8 in. – 25 gauge-hub panjang
1 in. -25 gauge-hub.pendek
1 in-27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior posterior
1-2 cc
0,5-1 cc
Injeksi supraperiosteal
1 7/8 in. – 25 gauge-hub panjang
1 in. -25 gauge-hub.pendek
1 in-27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior medius
1-2 cc 0,5-1 cc
Injeksi supraperiosteal
1 7/8 in. – 25 gauge-hub panjang
1 in. - 25 gauge-hub.pendek
1 in - 27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior anterior

1-2 cc

0,5-1 cc
Injeksi blok
*injeksi zigomatik

1 7/8 in. - 25 gauge-hub panjang

1 7/8 in. - 23 gauge-hub pendek Blok nervus alveolaris superior posterior sebelum masuk ke maksila di atas molar ketiga

11/2 - 2 cc

0,75-1 cc
Injeksi blok
Injeksi infraorbital
1 7/8 in. – 23 gauge – hub panjang

1 7/8 in – 25 gauge - hub pendek Blok n.infraorbitalis melalui deponir anastetikum ke dalam canalis infraorbitalis agar nervus cabang seperti n.alveolaris superior medius n anterior teranastesi



2 cc



1 cc
Injeksi blok
*injeksi mandibular
1 7/8 in. – 23 gauge – hub panjang

1 7/8 in. – 25 gauge – hub pendek Blok n.alveolaris inferior dengan deponir anastetikum sebelum masuk ke canalis mandibula 2 cc 1 cc
Injeksi blok
*injeksi mentalis
1 7/8 in. – 25 gauge – hub panjang Blok n.alveolaris inferior dengan deponir anastetikum ke dalam canalis mandibula melalui foramen mentale 1 cc 0,5 cc

jenis injeksi jarum Nervus yang di anastesi dosis
dewasa anak
Injeksi bukalis longus
17/8 in. – 23 gauge – hub panjang

17/8 in. – 25 gauge – hub pendek
Nervus bukalis longus 0,75 cc 0.375 cc
Injeksi lingual
17/8 in. – 25 gauge – hub panjang Nervus lingualis 0,5 cc 0,25 cc
Injeksi n. nasopalatinus 1 in. – 25 gauge - hub pendek
1 in. – 27 gauge - hub pendek Nervus nasopalatinus 0,5 cc 0,25 cc
Injeksi nervus palanus mayor
17/8 in. – 25 gauge-hub panjang
1 in. – 25 gauge – hub pendek
1 in. – 27 gauge – hub pendek Nervus palatines mayor 0,5 cc 0,25 cc
Injeksi intraseptal
17/8 in. gauge – hub panjang

13/4 in. – hub pendek Nervus yg berkontak langsung dengan anastetikum yang mengalir masuk ke dalam apicis dentis dan membrane periodontium 0,5 cc 0,25 cc

3.1.7 Faktor Penyebab Keefektifan Dan Kegagalan Dalam Anastesi Lokal
Faktor Penyebab Keefektifan dan Kegagalan Anestesi Lokal:
kadar obat dan potensinya
jumlah pengikatan obat oleh protein dan pengikatan obat ke jaringan local
kecepatan metabolisme
perfusi jaringan tempat penyuntikan obat.
Onset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan lokasi anatomis saraf.
Adanya perbedaan sensitifitas serabut saraf
Pada umumnya serabut saraf kecil lebih peka terhadap anestesi local.
Serabut saraf terkecil yang tidak bermielin pada umumnya lebih cepat dihambat daripada serabut bermielin.
Kepekaan serabut sasraf tidak tergantung dari fungsi serabut, dengan demikian serabut sensorik maupun motorik yang sama besar tidak berbeda kepekaannya.
Serabut halus bermielin melebihi kepekaan serabut besar bermielin.
Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan menurunkan pH.
Anomali serabut saraf antar individu
Psikologis pasien

3.2 EKSODONSIA
3.2.1 Tehnik Pencabutan
Pada dasarnya hanya ada 2 metode pencabutan . Metode pertama yang cukup memadai dalam sebagian besar kasus biasanya disebut “forceps extraction” (pencabutan dengan tang) dan terdiri dari pencabutan gigi atau akar dengan menggunakan tang atau bein atau kedua-duanya. Blade instrument-instrumen ini ditekan masuk ke dalam membrane periodontal antara akar gigi dan dinding tulang soket. Metode ini biasa disebut sebagai pencabutan “intraalveolar”
Metode pencabutan yang lain adalah memisahkan gigi atu akar dari perlekatannya dengan tulang. Pemisahan ini dilakukan dengan mengambil sebagian tulang penyanngga akar gigi itu yang mana kemudian dikeluarkan dengan bein dan/tang. Teknik ini lazimnya disebut “surgical method” (metode pembedahan), tetapi karena semua pencabutan yang dilakukan merupakan prosedur bedah, maka nama yang lebih baik dan lebih akurat adalah pencabutan “trans-alveolar”.
Prinsip-prinsip Mekanik pencabutan
Ekspansi dinding tulang soket, untuk memungkinkan pengambilan gigi yang terdapat di dalamnya. Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan gigi sebagi instrument yang dapat melebarkan dan ini merupakan factor terpenting dalam pencanutan dengan tang.
Penggunaan sebuah pengungkit dan titik tumpu , untuk mendesak gigi atau akar keluar dari soketnya sepanjang lintasan dengan hambatan terkecil. Ini merupakn factor dasar yang menentukan penggunaan bein untuk mencabut gigi geligi serta akar0-akar dan penggunaan instrument .
Penggunaan sebuah penjepit, antara akar gigi dan dinding tulang soket, yang mana menyebabkan gigi terangkat dari soketnya.

Pencabutan Intra-Alveolar
Pencabutan gigi geligi rahang atas
Insisivus sentral sering memilki akar yang berbentuk konis dan dapat dapat diatasi dengan hanya melakukan pergerakan rotasi.
Insisisvus lateral memilki akar-akar yang ramping dan seringkali permukaan mesial maupun distalnya rata. Pilihlah tang blade yang kecil dan pegang akarnya dengan baik sebelum memberikan tekanan pada gigi tersebut.
Caninus memilki akar yang panjang dan kuat dengan potongan melintang yang berbentuk segitiga. Beberapa tang gigi caninus memilki ujung yang terlalu lebar sehingga membentuk kontak 2 titik jika digunakan. Dengan benar dengan akarnya. Dalam sebagian kasus gigi ini lebih baik dipecah.Bila akan melakukan pencabutan berganda, maka kemungkinan terjadinya fraktur pada lapisan tulang labial pada saat caninus di cabut dapat berkurang dengan mencabut gigi ini sebelum gigi insisivus lateral dan premolar pertamanya, karena pencabutan terlebih dahulu pada gigi insisivus lateral dan premolar akan melemahkan lapisan tulang labial.
Premolar pertama rahang atas memilki dua akra kecil yang mungkin membengkok dan meregang. Dan selama pencabutan sering terjadi fraktur.

Pencabutan Gigi geligi Rahang Bawah
Incisivus rahang bawah memiliki akar-akar yang kecil dan rata pada bagian sampingnya(pipih).Gigi geligi ini mungkin sangat mudah untuk dicabut tapi kadang-kadang juga sangat rapuh, sehingga harus digunakan tang dengan blade yang kecil.
Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, sering dapat di permudah dengan menggoyangkannya dengan bein lurus.
Akar dari caninus rahang bawah lebih panjang dan lebih kokoh daripada akar gigi tetangganya. Apeknya sering memiliki inklinasi ke distal. Harus dgnkan sbh tang dengan blade yang lebih lebar dan penggunaannya pada gigi memerlukan kecermatan yang tinggi.
Premolar rahang bawah memiliki akar” yang berbentuk runcing dan apeknya mungkin memiliki inklinasi ke distal. Akar-akar premolar rahang bawah sering tertanam dalam tulang yang padat dan jika terjadi fraktur selama pencabutan, biasanya harus dikeluarkan dengan jalan pembedahan. Sepasang tang dengan blade yang cukup kecil untuk mendapatkan kontak dengan dua titik pada akar harus digunakan secara hati-hati pada gigi tersebut.
Molar rahang bawah paling tepat dicabut dengan tang molar tapi banyak operator yang tidak menggunakan tang ini oleh karena mereka menjumpai banyak kesulitan dalam memasukkan blade yang lebar itu ke dalam membrane periodontal. Jika ia tidak bertindak hati-hati dalam mendorong masuk blade ke dalam membrane periodontal sehingga massa akar dapat dipegang, maka mahkota gigi itu akan hancur di dalam tang.

Pencabutan gigi geligi susu
Sementara pencabutan gigi geligi aanterior ini biasanmya sangatlah mudah bila menggunakan tehnik dasar, tapi pencabutan terhadap gigi molar pertama san molar kedua susu kadang-kadang lebih sulit daripada gigi permanen penggantinya. Kesulitan ini ditimbulkan oleh gabungan dari beberapa factor.mulut yang kecil dan memberikan jalan masuk terbatas, dan gigi premolar yang sedang di bentuk terdapat diantara akar-akar gigi susu pendahulunya
Tehnik pencabutan gigi geligi susu ini pada dasarnya sama dengan tehnik yang digunakan dalam pencabutan terhadap gigi geligi permanen. Yang penting terutama bila menggunakan tang, adalah memastikan bahwa bladenya cukup kecil agar dapat masuk ke dalam membrane periodontal dan blade ini digunakan pada akar.

Pencabutan Trans-Alveolar
Metode pencabutan ini terdiri dari pemisahan gigi atau akar dari perlekatannya dengan tulang. Metode ini sering disebut dengan metode “terbuka” atau metode “pembedahan”. Namun karena semua pencabutan yang dilakukan merupakan suatu prosedur bedah, maka nama yang lebih baik dan lebih akurat adalah pencabutan :trans-alveolar”, dan metode ini harus digunakan bila terdapat salah satu dari indikasi-indikasi berikut ini :
Setiap gigi yang tidak dapat dicabut dengan pencabutan intra-alveolar dengan menggunakan gaya yang cukup besar.
Sisa akar yang tidak dapat dipegang dengan tang atau dikeluarkan dengan bein, terutama sisa akar yang berhubungan dengan sinus maksilaris
Riwayat pencabutan-pencabutan yang sulit
Setiap gigi dengan restorasi yang cukup besar , terutama bila akarnya telah diisi atau tak berpulpa
Gigi geligi yang mengalami hipersementosis atau ankilosis
Gigi geligi yang m,engalami geminasi atau dilaserasi
Gigi geligi yang secara roentgenologis menunjukkan pola-pola akar yang rumit, atau akar –akar dengan arah lintasan pengeluaran yang tidak menguntungkan atau rumit.
Bila akan dicabut pemasangan gigi tiruan segera atau sesaat setelah pencabutan.
Setelah memutuskan akan menggunakan metode “trans-alveolar” untuk mencabut sebuah gigi atau akar, jenis anastesi yang akan digunakan harus ditetapkan, dan rencana secara keseluruhan untuk mengatasi kesulitan-kesulitan serta menghindari atau menghadapi setiap komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi harus disusun.komponen-komponen yang penting dari rencana semacam ini adalah bentuk flap mukopeiostealnya, metode yang akan digunakanuntuk mengeluarkan gigi atau akar-akar dari soketnya , dan pengambilan tulang yang dibutuhkan untuk memudahkannya.

3.2.2 Instrumen Untuk Eksodonsia
Tiap dokter gigi memiliki instrument favorit dan ini menyebabkan kesulitan dalam penyusunan alat-alat yang dipergunakan . Mahasiswa yang sedang belajar melakukan pencabutan gigi, harus dilatih menggunakan instrument yang terbatas pada tahap pertama. Untuk itu amatlah baik bila digunakan instrument dasar dan meskipun para pembimbing mungkin memiliki pandangan yang berbeda tentang komposisi satu perangkat instrument, kebanyakan menyetujui penggunaan instrument baja tahan karat karena kepraktisannya.
Peralatan modern yang dianjurkan untuk tujuan ini secara mudahnya digolongkan menjadi dua golongan yaitu tang dan elevator,
Tang Pencabut Gigi
Untuk Gigi Tetap Nomor
Tang akar gigi bawah (kecil) 74n
Tang akar gigi bawah (besar) 137
Tang mahkota gigi molar bawah 73
Tang atas lurus (kecil) 29
Tang atas lurus (besar) 2
Tang premolar atas (read) 76s
Tang premolar atas (kecil) 147
Tang mahkota gigi molar atas (kiri dan kanan) 94 dan 95
Tang bayonet atas 101

Untuk Gigi Sulung
Tang atas lurus 163
Tang akar gigi atas lurus 159
Tang mahkota gigi molar atas 157
Tang akar gigi bawah 162
Tang mahkota gigi molar atas 160



Elevator
Bentuk Warwick James (kiri dan kanan)
Bentuk Cryer 30/31 (kiri dan kanan)
Bentuk Lindo Levien (besar, sedang dan kecil)
Mouth gag dengan lidah Ferguson
Pengganjal gigi McKesson (1 set terdiri dari 3 buah)

3.2.3 Indikasi, Kontraindikasi Dan Komplikasi Eksodonsia
Indikasi

Beberapa Indikasi pencabutan gigi :
1. Gigi dengan supernumerary, maksudnya gigi yang berlebih yg tumbuh secara
tidak normal.
2. Gigi persistensi, gigi sulung yang tidak tanggal pada waktunya, sehingga
menyebabkan gigi tetap terhambat pertumbuhannya.
3. Gigi yang menyebabkan fokal infeksi, maksudnya dengan keberadaan gigi yang tidak sehat dapat menyebabkan infeksi pada tubuh manusia.
4. Gigi yang tidak dapat dirawat secara endodontik/restorasi, gigi yang tidak bisa lagi dirawat misalnya; tambal, perawatan saluran akar.
5. Gigi dengan fraktur/patah pada akar krena trauma misalnya jatuh, kondisi ini jelas akan membuat rasa sakit berkelanjutan pada penderita hingga gigi tersebut menjadi non vital atau mati.
6. Gigi dengan sisa akar, sisa akar akan menjadi patologis karena hilangnya jaringan ikat seperti pembuluh darah, kondisi ini membuat akar gigi tidak vital.
7. Gigi dengan fraktur/patah pada bagian tulang alveolar ataupun pada garis fraktur tulang alveolar, kondisi ini sama dengan gigi pada fraktur pada akar.
8. Untuk keperluan perawatan ortodontik ataupun prostodontik, biasanya hal ini merupakan perawatan konsul dari bagian ortodontik dengan mempertimbangkan pencabutan gigi untuk mendapatkan ruangan yang dibutuhkan dalam perawatannya.
9. Dan biasanya yang terakhir adalah keinginan pasien untuk dicabut giginya, dengan pertimbangan 'langsung' menghilangkan keluhan sakit giginya, walaupun gigi tersebut masih dirawat secara utuh.
Kontraindikasi
Untuk mendukung diagnosa yang benar dan tepat serta menyusun rencana perawatan yang tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum dilakukan tindakan eksodonsi atau tindakan bedah lainnya harus dipersiapkan dahulu suatu pemeriksaan yang teliti dan lengkap. Yaitu dengan pertanyaan adakah kontra indikasi eksodonsi atau tindakan bedah lainnya yang disebabkan oleh faktor lokal atau sistemik.
Kontra indikasi eksodonsi akan berlaku sampai dokter spesialis akan memberi ijin atau menanti keadaan umum penderita dapat menerima suatu tindakan bedah tanpa menyebabkan komplikasi yang membahayakan bagi jiwa penderita.
Kontra Indikasi Sistemik
Pasien dengan kontra indikasi yang bersifat sistemik memerlukan pertimbangan khusus untuk dilakukan eksodonsi. Bukan kontra indikasi mutlak dari eksodonsi. Faktor-faktor ini meliputi pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit khusus. Dengan kondisi riwayat penyakit tersebut, eksodonsi bisa dilakukan dengan persyaratan bahwa pasien sudah berada dalam pengawasan dokter ahli dan penyakit yang menyertainya bisa dikontrol dengan baik. Hal tersebut penting untuk menghindari terjadinya komplikasi sebelum pencabutan, saat pencabutan, maupun setelah pencabutan gigi.
Diabetes Mellitus
Malfungsi utama dari diabetes melitus adalah penurunan absolute atau relative kadar insulin yang mengakibatkan kegagalan metabolisme glukosa. Penderita diabetes melitus digolongkan menjadi:
Diabetes Melitus ketergantungan insulin (IDDM, tipe 1, juvenile,ketotik, britlle).
Terjadi setelah infeksi virus dan produksi antibodi autoimun pada orang yang predisposisi antigen HLA. Biasanya terjadi pada pasien yang berumur di bawah 40 tahun.
Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (NDDM, tipe 2, diabetes dewasa stabil).
Diturunkan melalui gen dominan dan biasanya dikaitkan dengan kegemukan. Lebih sering terjadi pada umur di atas 40 tahun.
Pembedahan dentoalveolar yang dilakukan pada pasien diabetes tipe 2 dengan menggunakan anestesi local biasanya tidak memerlukan tambahan insulin atau hipoglikemik oral. Pasien diabetes tipe 1 yang terkontrol harus mendapat pemberian insulin seperti biasanya sebelum dilakukan pembedahan; dan makan karbohidrat dalam jumlah yang cukup. Perawatan yang terbaik untuk pasien ini adalah pagi hari sesudah makan pagi. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang sering disebabkan oleh karena sulit mendapatkan insulin, harus dijadikan terkontorl lebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan. Ini biasanya memerlukan rujukan dan kemungkinan pasien harus rawat inap.

Diabetes dan Infeksi
Diabetes yang terkontrol dengan baik tidak memerlukan terapi antibiotik profilaktik untuk pembedahan rongga mulut. Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lambat dan cenderung mengalami infeksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik profilaksis. Responnya terhadap infeksi tersebut diduga keras akibat defisiensi leukosit polimorfonuklear dan menurunnya atau terganggunya fagositosis, diapedisis, dan khemotaksis karena hiperglikemi. Sebaliknya, infeksi orofasial menyebabkan kendala dalam pengaturan dan pengontrolan diabetes, misalnya meningkatnya kebutuhan insulin. Pasien dengan riwayat kehilangan berat badan yang penyebabnya tidak diketahui, yang terjadi bersamaan dengan kegagalan penyembuhan infeksi dengan terapi yang biasa dilakukan, bisa dicurigai menderita diabetes.
Keadaan Darurat pada Diabetes
Diabetes kedaruratan, syok insulin (hipoglikemia), dan ketoasidosis (hiperglikemia) lebih sering terjadi pada diabetes tipe 1. Kejadian yang sering terlihat adalah hipoglikemia, yang dapat timbul sangat cepat apabila terjadi kegagalan menutupi kebutuhan akan insulin dengan asupan karbohidrat yang cukup. Sedangkan ketoasidosis biasanya berkembang setelah beberapa hari. Pasien yang menderita hipoglikemia menunjukkan tanda-tanda pucat, berkeringat, tremor, gelisah, dan lemah. Dengan pemberian glukosa secara oral (10-20 gram), kondisi tersebut akan dengan mudah membaik. Kegagalan untuk merawat kondisi ini akan mengakibatkan kekejangan, koma, dan mungkin menyebabkan kematian. Untuk mengatasi ketoasidosis diperlukan pemberian insulin dan cairan. Hal tersebut sebaiknya dilakukan di rumah sakit (pasien rawat inap).

Kehamilan
Pregnancy bukan kontraindikasi terhadap pembersihan kalkulus ataupun ekstraksi gigi, karena tidak ada hubungan antara pregnancy dengan pembekuan darah. Perdarahan pada gusi mungkin merupakan manifestasi dari pregnancy gingivitis yang disebabkan pergolakan hormon selama pregnancy.
Yang perlu diwaspadai adalah sering terjadinya kondisi hipertensi dan diabetes mellitus yang meskipun sifatnya hanya temporer, akan lenyap setelah melahirkan, namun cukup dapat menimbulkan masalah saat dilakukan tindakan perawatan gigi yang melibatkan perusakan jaringan dan pembuluh darah. Jadi, bila ada pasien dalam keadaan pregnant bermaksud untuk scaling kalkulus atau ekstraksi, sebaiknya di-refer dulu untuk pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah, dan kadar gula darahnya. Jangan lupa sebelum dilakukan tindakan apapun, pasien dilakukan tensi dulu.
Kalau memang ada gigi yang perlu diekstraksi (dimana hal itu tidak bisa dihindari lagi, pencabutan gigi (dan juga tindakan surgery akut lainnya seperti abses,dll) bukanlah suatu kontraindikasi waktu hamil. Hati-hati bila pada 3 bulan pertama. rontgen harus dihindari saja kecuali kasus akut (politrauma, fraktur ,dll). Hati-hati bila menggunakan obat bius dan antibiotic, (ada daftarnya mana yang boleh dan mana yang tidak boleh (FDA) sedative (nitrous oxide, dormicum itu tidak dianjurkan). Kalau memang harus dicabut giginya atau scalling pada ibu hamil, waspada dengan posisi tidurnya jangan terlalu baring, karena bisa bikin kompresi vena cafa inferior.
Kalau memang riskan, dan perawatan gigi-mulut tidak dapat ditunda sampai post-partus, maka sebaiknya tindakan dilakukan di kamar operasi dengan bekerja sama dengan tim code blue, atau tim resusitasi. Ekstraksi gigi pada pasien hamil yang ’sehat’ bisa dilakukan dengan baik dan aman di praktek, clinic biasa, atau rumah sakit.
Kesulitan yang sering timbul pada ekstraksi gigi pada ibu hamil adalah keadaan psikologisnya yang biasanya tegang, dll. Seandainya status umum pasien yang kurang jelas sebaiknya di konsulkan dulu ke dokter obsgin-nya.
Penyakit Kardiovaskuler
Sebelum menangani pasien ketika berada di klinik, kita memang harus mengetahui riwayat kesehatan pasien baik melalui rekam medisnya atau wawancara langsung dengan pasien. Jika ditemukan pasien dengan tanda-tanda sesak napas, kelelahan kronis, palpitasi, sukar tidur dan vertigo maka perlu dicurigai bahwa pasien tersebut menderita penyakit jantung. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan lanjut yang teliti dan akurat, misalnya pemeriksaan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untuk mendukung diagnosa sehingga kita dapat menyusun rencana perawatan yang tepat dan tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan.
Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.
Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontra indikasi eksodonsi. Kontra indikasi eksodonsi di sini bukan berarti kita tidak boleh melakukan tindakan eksodonsi pada pasien ini, namun dalam penangannannya perlu konsultasi pada para ahli, dalam hal ini dokter spesialis jantung. Dengan berkonsultasi, kita bisa mendapatkan rekomendasi atau izin dari dokter spesialis mengenai waktu yang tepat bagi pasien untuk menerima tindakan eksodonsi tanpa terjadi komplikasi yang membahayakan bagi jiwa pasien serta tindakan pendamping yang diperlukan sebelum atau sesudah dilakukan eksodonsi, misalnya saja penderita jantung rema harus diberi penicillin sebelum dan sesudah eksodonsi dilakukan.

Kelainan Darah
a. Purpura hemoragik
Pada pasien dengan keadaan scurvy lanjut maka perdarahan ke dan dari dalam gusi merupakan keadaan yang biasa terjadi. Hal ini disebabkan karena fragilitas kapiler (daya tahan kapiler abnormal terhadap rupture) pada pasien tersebut dalam keadaan kurang, sehingga menuju kearah keadaan mudah terjadi pendarahan petechie dan ecchimosis.
Perlu ditanyakan kepada pasien tentang riwayat perdarahan pasca eksodonsia, atau pengalaman pendarahan lain. Selanjutnya diteruskan pada pemerikasaan darah yaitu waktu pendarahan dan waktu penjedalan darah, juga konsentrasi protrombin.
b. Lekemia
Pada lekemia terjadi perubahan proliferasi dan perkembangan leukosit dan prekursornya dalam darah dan sumsum tulang. Sehingga mudah infeksi dan terjadi perdarahan.
b.1. Lekemia Limfatika
Tanda2 :
• badan mkn lelah dan lemah
• tanda2 anemia à pucat, jantung berdesir, tknn drh rendah
• limfonodi membesr dsluruh tbh
• gusi berdarah
• petechyae
• perdarahan pasca eksodonsia
• batuk2
• pruritus
• pemeriksaan darah menunjukkan ada anemia tipe sekunder
b.2. Lekemia Mielogenous
• Kek. Tbh penderita bkrg
• bb berkurang
• tanda2 anemia
• pembesaran limfa
• perut terasa kembung & mual
• demam
• gangguan gastro intestinal
• gatal2 pada kulit
• perdrahan pd bbgai bag tbh
• gangguan penglihatan / perdarahan krn infiltrais leukemik
• perbesaran lien
• perdarahan petechyae
• perdrahan gusi
• rasa berat di daerah sternum
c. Anemia
Ciri-ciri anemia yaitu rendahnya jumlah hemoglobin dalam darah sehingga kemampuan darah untuk mengangkut oksigen menjadi berkurang. Selain itu, penderita anemia memiliki kecenderungan adanya kerusakan mekanisme pertahanan seluler.
d. Hemofilia
Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.
Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrand’s disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan.
Agar tidak terjadi komplikasi pasca eksodonsia perlu ditanyakan adakah kelainan perdarahan seperti waktu perdarahan dan waktu penjendalan darah yg tdk normal pada penderita
Hipertensi
Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.
Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.
Jaundice
Tanda-tandanya adalah ( Archer, 1961 ) ialah kulit berwarna kekuning-kuningan disebut bronzed skin, conjuntiva berwarna kekuning-kuningan, membrana mukosa berwarna kuning, juga terlihat pada cairan tubuh ( bila pigmen yang menyebabakan warna menjadi kuning ).
Tindakan eksodonsi pada penderita ini dapat menyebabkan “prolonged hemorrahage” yaitu perdarahan yang terjadi berlangsung lama sehingga bila penderita akan menerima pencabutan gigi sebaiknya dikirimkan dulu kepada dokter ahli yang merawatnya atau sebelum eksodonsi lakukan premediksi dahulu dengan vitamin K.
AIDS
Lesi oral sering muncul sebagai tanda awal infeksi HIV. Tanpa pemeriksaan secara hati-hati, sering lesi oral tersebut tidak terpikirkan, karena lesi oral sering tidak terasa nyeri. Macam-macam manifestasi infeksi HIV pada oral dapat berupa infeksi jamur, infeksi bakteri, infeksi virus dan neoplasma.
Pada penderita AIDS terjadi penghancuran limfosit sehingga sistem kekebalan tubuh menjadi berkurang. Pada tindakan eksodonsi dimana tindakan tersebut melakukan perlukaan pada jaringan mulut, maka akan lebih mudah mengalami infeksi yang lebih parah.Bila pasien sudah terinfeksi dan memerlukan premedikasi, maka upayakan untuk mendapatkan perawatan medis dulu. Tetapi bila belum terinfeksi bisa langsung cabut gigi.
Dengan demikian, apabila dokter gigi sudah menemui gejala penyakit mematikan ini pada pasiennya, maka dokter bisa langsung memperoteksi diri sesuai standar universal precautaion (waspada unievrsal). Perlindungan ini bisa memakai sarung tangan, masker, kacamata, penutup wajah, bahkan juga sepatu. Karena hingga kini belum ditemukan vaksin HIV.
Sifilis
Sifilis adalah penyakit infeksi yang diakibatkan Treponema pallidum. Pada penderita sifilis, daya tahan tubuhnya rendah, sehingga mudah terjadi infeksi sehingga penyembuhan luka terhambat.

Nefritis
Eksodonsi yang meliputi beberapa gigi pada penderita nefritis, dapat berakibat keadaan nefritis bertambah buruk. Sebaiknya penderita nefritis berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter ahli sebelum melakukan eksodonsi.
Malignansi Oral
Di daerah perawatan malignasi suatu rahang melalui radiasi sel jaringan mempunyai aktivitas yang rendah sehingga daya resisten kurang terhadap suatu infeksi. Eksodonsia yang dilakukan di daerah ini banyak yang diikuti osteoradionekrosis rahang ( Archer, 1966 ). Apabila perawatan rad iasi memang terpaksa harus dikerjakan sehubungan dengan malignansi tersebut maka sebaiknya semua gigi pada daerah yang akan terkena radiasi dicabut sebelum dilakukan radiasi. Bahkan banyak yang berpendapat bahwa semua gigi yang masih ada di daerah itu, dibuang bersih dahulu sebelum penderita menerima radiasi yang berat.
Tujuan utama adalah mencabut gigi-gigi dan melakukan alveolektomi seluruh processus alveolaris sejauh sepertiga dekat apeks lubang alveolus. Mukoperiosteal flap dibuka lebar pada daerah yang akan dikerjakan operasi dan kemudian direfleksikan ke arah lipatan mukobukal atau lipatam labial. Semua tulang labial atau bukal diambil dengan menggunakan chisel dan mallet. Pengambilan tulang tersebut meliputi daerah akar dan interseptal, dan kemudian gigi-gigi dicabut. Dengan memakai bone rongers, chisel, bone burs yang besar , kikir bulat. Semua tulang alveolus yang tinggal dan tulang kortikal bagian lingual diambil dengan meninggalkan sepertiga dari tulang apeks alveolus. Kemudian flaps yang berlebihan digunting agar masing-masing ujung flaps dapat bertemu dengan baik, tanpa terdapat teganagan. Penyembuhan biasanya cepat dan perawatan radiasi dapat dimulai dalam waktu seminggu.
Hipersensitivitas
Bagi pasien dengan alergi pada beberapa jenis obat, dapat mengakibatkan shock anafilaksis apabila diberi obat-obatan pemicu alergi tersebut. Oleh karena itu, seorang dokter gigi perlu melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat kesehatan dan menghindari obat-obatan pemicu alergi.
Toxic Goiter
Ciri-ciri pasien tersebut adalah tremor, emosi tidak stabil, tachycardia dan palpitasi , keringat keluar berlebihan, glandula tiroidea membesar secara difus (kadang tidak ada), exophthalmos (bola mata melotot), berat badan susut, rata-rata basal metabolic naik, kenaikan pada tekanan pulsus, gangguan menstruasi (pada wanita), nafsu makan berlebih.
Tindakan bedah mulut, termasuk mencabut gigi, dapat mengakibatkan krisis tiroid, tanda-tandanya yaitu setengah sadar, sangat gelisah ,tidak terkontrol meskipun telah diberi obat penenang.
Pada penderita toxic goiter jangan dilakukan tindakan bedah mulut, termasuk tindakan eksodonsi, karena dapat menyababkan krisis tiroid dan kegagalan jantung.

Kontra Indikasi Lokal
Kontraindikasi eksodonsi yang bersifat setempat umumnya menyangkut suatu infeksi akut jaringan di sekitar gigi.
Infeksi gingival akut
Infeksi gingival akut biasa juga disebut dengan acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) atau fusospirochetal gingivitis. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri fusospirochaetal atau streptococcus.
Ciri-ciri penderita infeksi gingival akut adalah :
a. memiliki OH yg jelek
b. perdarahan pada gusi
c. radang pada gusi
d. sakit
e. nafas tidak sedap (adanya akumulasi plak)
Infeksi perikoronal akut
Merupakan infeksi yang terjadi pada jaringan lunak di sekitar mahkota gigi molar yang terpendam (gigi impaksi). Perikoronitis dapat terjadi ketika gigi molar 3 bererupsi sebagian (hanya muncul sedikit pada permukaan gusi). Keadaan ini menyebabkan bakteri dapat masuk ke sekitar gigi dan menyebabkan infeksi. Pada perikoronitis, makanan / plak dapat tersangkut di bawah flap gusi di sekitar gigi sehingga dapat mengiritasi gusi, pembengkakan dan infeksi dapat meluas di sekitar pipi, leher, dan rahang. Selain itu, faktor-faktor yang juga menyebabkan infeksi adalah trauma dari gigi di sebelahnya, merokok dan infeksi saluran pernapasan bagian atas.
Sinusitis maksilaris akut
Sinus adalah rongga berisi udara yang terdapat di sekitar rongga hidung. Sinusitis (infeksi sinus) terjadi jika membran mukosa saluran pernapasan atas (hidung, kerongkongan, sinus) mengalami pembengkakan. Pembengkakan tersebut menyumbat saluran sinus yang bermuara ke rongga hidung. Akibatnya cairan mukus tidak dapat keluar secara normal. Menumpuknya mukus di dalam sinus menjadi faktor yang mendorong terjadinya infeksi sinus.
Gejala sinusitis akut :
¨ Nyeri, sakit di sekitar wajah
¨ Hidung tersumbat
¨ Kesulitan ketika bernapas melalui hidung
¨ Kurang peka terhadap bau dan rasa
¨ Eritem di sekitar lokasi sinus
¨ Jika menunduk ke depan nyeri berdenyut akan terasa di sekitar wajah
Radiasi
Alasan melarang eksodonsi dengan keadaan seperti tersebut diatas adalah bahwa infeksi akut yang berada di sekitar gigi, akan menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh dan terjadi keadaan septikemia. Septikemia adalah suatu keadaan klinis yang disebabkan oleh infeksi dengan tanda-tanda respon sistemik, septikimia juga biasa diartikan dengan infeksi berat pada darah. Infeksi dalam rongga mulut bila tidak ditangani secara adekuat dapat menjadi suatu induksi untuk terjadinya sepsis. Bila pasien telah mengalami sepsis dan tidak segera ditangani maka keadaan sepsis ini akan berlanjut menjadi syok septic dan dapat mengakibatkan kematian pasien.
Tanda-tanda respon sistemik sepsis :
Takhipne (respirasi > 20 kali/menit
Takhikardi (denyut nadi > 90 kali/menit)
Hipertermi (suhu badan rektal > 38,3)
Sedangkan syok septik adalah suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh tidak cukupnya perfusi jaringan dan adanya hipoksia jaringan yang disebabkan oleh sepsis. Keadaan diatas kadangkala disebut juga Sindroma Respon Inflamasi Sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome = SIRS) yaitu suatu respon inflamasi sistemik yang bervariasi bentuk kliniknya, ditunjukkan oleh dua atau lebih keadaan sebagai berikut :
a. Temperatur > 38
b. Denyut jantung > 90 kali /menit
c. Respirasi > 20 kali/menit
d. Jumlah leukosit > 12.000/mm3 atau <>3

Komplikasi
Pendarahan (individu dengan penyakit hati pasien yang menrima terapi antikoagulan, pasien yang minum aspirindosis tinggi: cek lab dan kerja sama dengan dokter spesialis
penanganan : menghindari pembuluh darah, mengetahui anatomi
regio resiko tinggi: palatum, a. Palatina mayor, vestikulum bukal M bawah, a.fasialis, regio mandibula anterior, vaskularisasi melimpah
tekanan dan klem: penanganan awal perdarahan arteri adalah dengan penekanan langsung dengan jari kasa darah deras , diklem dengan mehostat
Fraktur: disebabkan oleh tekanan berlebihan dan tidak terkontrol (fraktur ujung akar / foramen, fraktur minor / mayor procalupolaris fraktur mandi bula)
Cedera jaringnan lunak
lecet : kesalahan teknik flap
luka besar bibir yang teranestasi tertekan handpiece: aplikas salip antibiotik / strtoid
empiseme sulokutan
Cidera saraf
ex: N linguasi paling sering cidera karena pencabutan m3 bawah yang implikasi
terapi: dekompresi, eksisi den anastomosis ulang
3.2.4 Perbedaan Eksodonsia Pada Gigi Sulung Dan Gigi Permanen
Pencabutan Gigi Susu
Pencabutan gigi susu atas : Gigi susu bisa dicabut dengan menggunakan tang (#150 atau #151 (#150 S atau # 151 S). Gigi molar susu atas mempunyai akar yang memancar,yang menyulitkan pencabutannya. Apabila masalah tersebut ditambah dengan adanya resorpsi maka tekanan berlebihan sebaiknya dihindari. Seperti pada pencabutan semua gigi atas, digunakan pinch grasp dan telapak menghadap keatas.
Pencabutan gigi susu bawah : Untuk pencabutan gigi molar susu, digunakan tang #151 dengan sling grasp, seperti pada gigi molar atas, biasanya gigi ini mempunyai akar resopsi yang divergen. Pertimbangan utama pada pencabutan gigi susu adalah menghindari cedera pada gigi permanen yang sedang berkembang. Misalnya tang #23 (crownHorn), bukan merupakan pilihan yang cocok untuk molar bawah susu. Apabila diperkirakan akan terjadi cedera selama pencabutan dengan tang, sebaiknya direncanakan pembedahan dan pemotongan gigi susu. Resorpsi akar menimbulkan masalah dalam apakah akar ini sudah keluar semuanya atau belum. Apabila ada keraguan, sebaiknya dilakukan foto rontgen. Sedangkan apabila pengambilan fraktur akar dianggap membahayakan gigi permanen penggantinya, pencabutan gigi sebaiknya ditunda karena rasio manfaat / resiko tidak menguntungkan.
Meskipun pencabutan gigi anterior susu biasanya amat mudah dilakukan dengan teknik dasar pencabutan gigi. Gigi posterior susu terkadang lebih sulit dicabut daripada gigi tetap penggantinya. Beberapa faktor berkombinasi menyebabkan kesulitan ini. Mulut anak kecil dan akses terbatas serta gigi premolar yang sedang terbentuk terletak dikitari akar gigi susu sehingga dapat rusak bila gigi molar susu diatasnya dicabut. Gigi molar susu tidak memiliki massa akar dan karies yang kadang meluas hingga ke akar gigi membuatnya sulit untuk dipegang dengan tang. Resorpsi akar gigi pada gigi geligi campuran tidak terjadi dalam pola yang teratur dari apeks ke mahkota gigi. Sering bagian samping dari akar gigi teresopsi dan secara tidak sengaja menahan fragmen akar gigi.
Teknik pencabutan gigi susu pada dasarnya dalah sama seperti teknik yang dipergunakan untuk mencabut gigi tetap. Yang amat penting adalah ketika mengaplikasikan tang harus yakin bahwa bilah tang cukup kecil untuk melewati membrane periodontal dan bahwa bilah benar diaplikasikan pada akar gigi. Bila tang hanya ditempatkan pada sisi bukal dan lingual dari gigi dan dipaksakan masuk kedalam jaringan benih gigi tetap pengganti dapat menjadi rusak. Gerakan kearah lingual yang kuat biasanya menyebabkan gigi muncul dari soketnya dan dapat dicabut dengan gerakan kebukal dan rotasi kedepan. Lebih baik meninggalkan patahan fragmen akar gigi susu yang kecil yang akan mengalami resopsi atau eksfoliasi daripada merusak atau mengubah posisi benih gigi tetap pengganti dalam upaya menenemukan lokasi dan mengambil fragmen akar gigi susu tadi. Keputusan untuk mengambil akar gigi tersebut, jaringan lunak harus cukup terbuka sehingga operator dapat melihat jelas hubungan benih gigi tetaP pengganti dan memmungkinkan operator mengeluarkan fragmen akar gigi tadi dengan melihat langsung.
Sewaktu mengaplikasikan bilah tang pada akar yang mengalami karies didaerah gusi harus disadaribahwa gusi cenderung untuk tumbuh masuk ke dalam gigi tersebut, sehingga bagian tepi akar gigi tersebut sebaiknya benar-benar terlihat. Akar gigi susu yang tidak dpat dipegang dengan tang, harus digoyangkan kedalam kearah gigi tetap yang sedang bertumbuh menggunakan elevator Warwick James, dengan memakai dinding soket sebagai tumpuan. Akar gigi susu yang dicabut harus diperiksa untuk memeriksa bahwa pencabutan telah sempurna. Permukaan gigi yang patah terasa rata dan mengkilap dengan tepi yang tajam, akar yang mengalami resopsi biasanya kasar dengan tepi tidak berbentuk tidak teratur.




Pencabutan Gigi Permanen
Pencabutan gigi geligi atas
Insisivus pertama memiliki akar gigi yang konus dan dapat dilakukan pencabutan hanya dengan gerakan rotasi saja. Insisivus kedua memiliki akar gigi yang yang lebih ramping dan sering datar pada permukaan distal dan mesial. Pilihlah bilah tang yang lebih kecil dan bilah tang harus benar-benar masuk ke dalam akar gigi sebelum memberikan tekanan pada gigi.
Kaninus memiliki akar gigi yang panjang dan kuat dengan potongan melintang yang berbentuk segitiga. Beberapa tang kaninus memiliki bilah tang yang terlalu lebar untuk membentuk ’ kontak dua titik’, jika diaplikasikan dengan benar pada akar gigi.
Premolar pertama atas memiliki dua akar gigi yang kecil, yang melengkung atau divergen dan fraktur dapat terjadi selama pencabutan.
Pada mulut dengan gigi yang berjejal, gigi premolar kedua atas sering keluar dari lengkung gigi. Pada beberapa kasus gigi tersebut dipegang dalam arah mesiodistal dengan tang yang dipegang menyilang lengkung gigi dan pencabutan dilakukan, berarti pencabutan gigi ini harus dengan pembedahan.
Akar gigi molar pertama atas tetap dapat menyebar sehingga bila tang molar dipergunakan, haruslah hati-hati untuk memastikan bahwa bilah tangbenar-benar masuk kemembran periodontal sehingga dapat memegang masa akar gigi. Pada beberapa kasus, diindikasikan pencabutan transalveolar dengan pemecahan akar gigi.
Posisi sumbu panjang akar gigi molar ketiga atas adalah sedemikian rupa sehingga mahkota gigi terletak lebih posterior daripada akar giginya. Ini mempersulit aplikasi tang.dan bila mulut pasien membuka terlalu lebar, prosesus koronoid dapat mengganggu masuknya tang dan menambah kesulitan. Namun, bila pasien menutup separuh mulut dan tang bayonet atau tang premolardigunakan, biasanya gigi dapat dipegang dengan benar, dan dengan tekanan kearah bukal sudah dapat mengeluarkannya. Gerakan kearah bukal ini dapat dilakukan apabila pasien menggerakan mandibulanya kesisi pencabutan, sehingga menggerakan procesus koronoid keluar dari daerah operasi. Pada banyak kasus, akar gigi ini memiliki bentuk konus yang sederhana , tapi terkadang bentuk akar menjadi lebih rumit sehingga menghambat pencabutan dengan tang dan untuk kasus ini diindikasikan pencabutan dengan pembedahan.

Pencabutan gigi geligi bawah
Gigi insisivus bawah memiliki akar yang kecil dengan sisi yang rata. Gigi-gigi ini dapat dengan mudah dicabut, tapi terkadang sangat rapuh. Tang dengan bilah kecil harus digunakan. Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, dapat juga dibantu dengan menggoyangkannya menggunakan elevator atau bein lurus.
Akar gigi dari kaninus bawah lebih panjang dan lebih besar daripada gigi sebelahnya. Apeksnya terkadangmiring kedistal. Tang dengan bilah yang lebih besar harus digunakan dan diaplikasikan dengan cermat pada gigi.
Gigi premolar bawah memiliki akar berbentuk mengecil kebawah dan apeksnyadapat miring kedistal. Akar gigi premolar bawah akarnya sering tertanam pada tulang yang padat dan apabila fraktur selama pencabutan gigi biasanya dilakukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Tang dengan bilah kecil dengan menghasilkan ‘ kontak 2 titik’ pada akar, harus diaplikasikan dengan hati-hati. Gerakan pertama harus kuat tapi perlahan, dan hanya untuk pencabutan gigi premolar kedua saja, gerakan pertama yang harus dilakukan adalah rotasi. Bila terasa ada tahanan pada rotasi. Bila terasa ada tahanan pada’rotasi pertama’ jangan dipaksakan dan cobalah gerakan yang lebih klasik yaitu gerakan kelateral. Bila pencabutan drngan gerakan rotasi tetap diteruskan, fraktur akar berbentuk spiral dapat terjadi dan meninggalkan patahan akar gigi yang sulit dikeluarkan.
Gigi molar bawah paling bagus dicabut dengan tang molar, tapi banyak operator tidak menggunakan tang ini karena mereka ,erasa lebih sulit memasukkan bilah tang membrane periodontal tidak dilakukan dengan hati-hati, mahkota gigi dapat hancur akibat terjepit oleh tang. Pada pencabutan gigi dengan karies gigi yang amat besar, banyak dokter gigi lebih suka mengaplikasikan tang pada akar gigi daripada bagian mahkota gigi yang lebih sehat. Gigi ini sering digoyangkan dengan tekanan kearah bukolingual dan paling baik dicabut dengan tambahan gerak rotasi. Pencabutan gigi molar kedua dan ketiga bawah, terkadang dapat dibantu dengan aplikasi elevator pada sebelah mesial sebelum aplikasi tang. Teknik ini seharusnya tidak dilakukan selama pencabutan dengan tang gigi molar pertama tetap bawah karena dengan pola akar berbeda premolar kedua, perlekatan gigi premolar kedua dapat rusak akibat tekanan yang disalurkan melalui septum interdental. Bentuk akar dari gigi molar ketiga bawahtetap amat bervariasi sehingga harus dibuat pemotretan radiografi sebelum pencabutan gigi, meskipun gigi tersebut erupsi penuh. Dalam banyak kasus, gigi ini lebih baik dibedah dari perlekatannya.

3.2.5 Perbedaan Tindakan Eksodonsi pada Mandibula dan Maksila serta Regio-regionya
Pengaturan Umum
Posisi Operator. Untuk mencabut semua gigi kecuali gigi molar kanan bawah, premolar dan kaninus, operator berdiri pada samping tangan pasien, seperti gambar A. Untuk pencabutan gigi kanan bawah dengan metode intra-alveolar, operator harus di belakang pasien seperti gambar C. Terkadang operator harus berdiri lebih tinggi dengan menginjak suatu kursi kecil supaya memperoleh posisi kerja optimal.


Tinggi Kursi Pasien. Ini adalah pertimbangan penting yang terkadang diabaikan. Bila daerah pencabutan terlalu tinggi atau terlalu rendah bagi operator, berarti operator bekerja pada keadaan mekanis yang tidak menguntungkan dan dalam posisi yang melelahkan serta tidak nyaman.
Bila hendak dilakukan pencabutan gigi atas, kursi pasien harus disesuaikan sehingga daerah kerja lebih kurang 8 cm di bawah bahu operator (gambar A). Selama pencabutan gigi bawah, tinggi kursi pasien harus diatur sehingga gigi yang akan dicabut lebih kurang 16 cm di bawah siku operator (gambar B). Bila operator berdiri di belakang pasien (gambar C), kursi pasien harus direndahkan secukupnya agar dokter gigi dapat melihat jelas daerah kerja dan memperoleh posisi kerja yang nyaman. Hal ini dapat diperoleh bila dokter gigi menggunakan kotak pijakan khususnya untuk pasien yang tinggi.
Lampu. Walaupun agak berlebihan untuk mnegatakan bahwa pencahayaan yang baik pada daerah kerja adalah mutlak untuk keberhasilan pencabutan gigi, kegagalan memperoleh penerangan yang cukup pada daerah kerja adalah kesalahan yang biasa terjadi, dan merupakan alasan utama kegagalan sejumlah pencabutan gigi.
Dokter gigi harus mencoba untuk melakukan pekerjaan dalam suasana yang tenang, efisien, tidak terburu-buru, dan sesuai dengan metode. Ini, bersamaan dengan dorongan yang simpatik, akan banyak berpengaruh dalam memperoleh kerjasama dan kepercayaan dari pasien. Operator harus mencegah timbulnya kekhawatiran dari pihak pasien dengan hanya menunjukkan instrumen bila tidak lagi dapat disembunyikan. Ia harus berpijak stabil selama prosedur perawatan dan harus yakin bahwa sepatu maupun lantai yang dipijaknya tidak mengganggu keseimbangan tubuh.

Pencabutan dengan Tang
Pencabutan Gigi Geligi Atas
Insisivus pertama memiliki akar gigi yang konus dan dapat dilakukan pencabutan hanya dengan gerakan rotasi saja.
Insisivus kedua memiliki akar gigi yang lebih ramping dan sering datar pada permukaan distal dan mesial. Pilihlah bilah tang yang lebih kecil dan bilah tang harus benar-benar masuk ke dalam akar gigi sebelum memberikan tekanan pada gigi.
Kaninus memiliki akar gigi yang panjang dan kuat dengan potongan melintang berbentuk segitiga. Beberapa tang kaninus memiliki bilah yang terlalu lebar untuk membentuk ‘kontak dua titik’, jika diaplikasijan dengan benar pada akar gigi. Pada banyak kasus, gigi ini lebih baik dibelah. Bila pencabutan multipel dilakukan, kemungkinan patahnya pelat tulang alveolar sebelah labial sewaktu mencabut gigi kaninus dapat dikurangi dengan mencabut gigi ini sebelum pencabutan gigi insisivus kedua dan gigi premolar pertama akan melemahkan pelat tulang alveolar sebelah labial.
Premolar pertama atas memiliki dua akar yang kecil, yang melengkung atau divergen, dan fraktur dapat terjadi selama pencabutan. Pada beberapa kasus, sumbu panjang gigi semakin ke atas semakin miring ke medial, apeksnya lebih dekat dengan gigi kaninus daripada apeks gigi premolar kedua. Inklinasi gigi perlu diperhatikan dan berhati-hatilah ketika menempatkan bilah tang yang kecil sepanjang sumbu panjang gigi.
Sering dianjurkan agar gigi ini ditarik, tapi pada praktiknya gerakan ke lateral sering diperlukan untuk mengeluarkan gigi dengan akar pipih yang divergen. Bila lebih dominan dilakukan gerakan lateral dalam arah ke bukal dan terjadi fraktur akar gigi, akar palatal biasanya dapat dikeluarkan semuanya, meninggalkan akar bukal yang lebih mudah untuk dikeluarkan dengan pembedahan. Bila gigi telah nekrosis atau memiliki restorasi yang besar, atau bila pasien mempunyai riwayat kesulitan dalam pencabutan gigi, teknik transalveolar merupakan indikasi. Bila molar pertama atas tetap telah hilang, gigi premolar atas dapat miring ke distal dan rotasi pada akar palatalnya. Rotasi ini, dan juga kemiringan, harus dipertimbangkan dengan cermat bila mengaplikasikan bilah tang pada gigi.
Gigi premolar kedua sering keluar dari lengkung rahang pada mulut dengan gigi yang berjejal. Pada beberapa kasus gigi tersebut dapat dipegang dalam arah mesiodistal dengan tang yang dipegang menyilang lengkung gigi, dan pencabutan gigi ini harus dengan pembedahan.
Akar gigi molar pertama atas tetap dapat menyebar sehingga bila tang molar dipergunakan, haruslah hati-hati untuk memastikan bahwa bilah tang benar-benar masuk ke membran periodontal sehingga dapat memegang massa akar gigi. Pada beberapa kasus, diindikasikan pencabutan transalveola dengan pemecahan akar gigi.
Bila gigi molar pertama telah hilang, dan gigi molar atas lainnya migrasi, gigi tersebut cenderung rotasi pada akar palatal dan miring ke mesial. Atau pada beberapa kasus, posisi massa akar molar kedua atas oblik terhadap mahkota gigi, sehingga disebut ‘akar molar oblik’. Pada kedua keadaan tersebut, dapat massa akar sulit atau tidak mungkin dipegang dengan tang molar; maka tang premolar atas harus digunakan, dengan bilah bukal ditempatkan hati-hati pada akar mesiobukal atau distobukal, tetapi jangan di antaranya.
Posisi sumbu panjang akar gigi molar ketiga atas adalah sedemikian rupa sehingga mahkota gigi terletak lebih posterior daripada akar giginya. Ini mempersulit aplikasi tang, dan bila mulut pasien membuka terlalu melebar, prosesus koronoid dapat mengganggu masuknya tang dan menambah kesulitan. Namun, bila pasien menutup separuh mulut dan tang bayonet atau tang premolar digunakan, biasanya gigi dapat dipegang dengan benar, dan dengan tekanan ke arah bukal sudah dapat mengeluarkannya. Gerakan ke arah bukal ini dapat dilakukan bila pasien menggerakkan mandibulanya ke sisi pencabutan, sehingga menggerakkan prosesus koronoid keluar dari daerah operasi. Pada banyak kasus, akar gigi ini memiliki konus yang sederhana, tapi terkadang bentuk akar menjadi lebih rumit, sehingga menghambat pencabutan dengan tang, dan untuk kasus ini diindikasikan pencabutan dengan pembedahan.
Jangan mencoba mengaplikasikan tang pada gigi molar ketiga atas yang erupsi sebagian atau pada akar gigi posterior atas kecuali bila kedua permukaan bukal dan lingual terlihat jelas. Bila tekanan diaplikasikan ke arah atas, gigi atau akar gigi dapat masuk ke dalam sinus maksilaris.
Pencabutan Gigi Geligi Bawah
Gigi insisivus bawah memiliki akar yang kecil dengan sisi yang rata. Gigi-gigi ini dapat dengan mudah dicabut, tapi terkadang sangat rapuh. Tang dengan bilah kecil harus digunakan.
Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, dapat juga dibantu dengan menggoyangkannya menggunakan elevator/bein lurus.
Akar dari kaninus bawah lebih panjang dab lebih besar daripada gigi sebelahnya. Apeksnya terkadang miring ke distal. Tang dengan bilah yang lebih besar harus digunakan dan diaplikasikan dengan cermat pada gigi.
Gigi premolar bawah memiliki akar berbentuk mengecil ke bawah dan apeksnya dapat miring ke distal. Akar gigi premolar bawah sering tertanam dalam tulang yang padat dan bila fraktur selama pencabutan gigi biasanya diperlukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Tang dengan bilah kecil yang menghasilkan ‘kontak dua titik’ pada akar, harus diaplikasikan dengan hati-hati. Gerakan pertama harus kuat tapi perlahan, dan hanya untuk pencabutan gigi premolar kedua saja, gerakan pertama adalah rotasi. Bila terasa tekanan pada rotasi pertama , jangan dipaksakan dan cobalah gerakan yang lebih klasik, yaitu gerakan ke lateral. Bila usaha pencabutan dengan gerakan rotasi tetap diteruskan, fraktur akar berbentuk spiral dapat terjadi, dan meninggalkan patahan akar gigi yang sulit dikeluarkan.
Gigi molar bawah paling baik dicabut dengan menggunakan tang molar, tatapi banyak operator tidak menggunakan tang ini karena mereka lebih sulit memasukkan bilah tang yang lebih lebar ke dalam membran periodontal. Jika penekanan bilah tang ke dalam membran periodontal tidak dilakukan dengan hati-hati, mahkota gigi dapat hancur akibat terjepit oleh tang. Pada pencabutan gigi dengan karies yang amat besar, banyak dokter gigi lebih suka mengaplikasikan tang pada aka gigi daripada bagian mahkota gigi yang lebih sehat. Gigi ini sering digoyangkan dengan tekanan ke arah bukolingal dan paling baik dicabut dengan tambahan gerak rotasi. Pencabutan gigi molar kedua dan ketiga bawah terkadang dapat dibantu dengan aplikasi elevator pada sebelah mesial sebelum aplikasi tang. Teknik ini seharusnya tidak dilakukan selama pencabutan gigi molar pertama bawah tetap karena dengan pola akar yang berbeda dengan gigi premolar kedua, perlekatan gigi premolar kedua dapat rusak akibat tekanan yang disalurkan melalui septum interdental. Bentuk akar dari gigi molar ketiga bawah tetap amat bervariasi sehingga harus dibuat pemotretan radiografi sebelum pencabutan gigi, meskipun gigi tersebut erupsi penuh. Dalam banyak kasus, gigi ini lebih baik dibedah dari perlekatannya.

3.2.6 Penatalaksanaan Bedah
Diagnosis dan Rencana Perawatan
Anamnesis untuk memperoleh riwayat secara lengkap dan pemeriksaan klinis yang didukung oleh metode pemeriksaan tertentu bila perlu, memungkinkan diduganya kesulitan yang bakal terjadi, dan komplikasi serta menetapkan pilihan teknik pencabutan yang tepat.
Keputusan yang perlu diambil sehubungan dengan pembedahan
Pasien rawat jalan atau rawat inap, ditentukan oleh
Kondisi pasien
Kemungkinan lamanya operasi
Indikasi jenis anastesi
Apakah perlu kesiapan khusus?
–instruksi kepada pasien
- apakah perlu pemberian pramedikasi?
- apakah perlu pemberian nantibotik terlebih dahulu ?
- apakah dipetlukan bentukk perawatan medis yang lain (seperti antikonvulsi, insulin, antikoagulan atau terapi steroid?
Pada saat operasi
Yakin bahwa semua instrument yang mungkin diperlukan sudah tersedia dan sudah steril (dengan cara memikirkan tiap tahap prosedur dan mencatat daftar intrumen yang diperlukan untuk melakukan tahap prosedur tadi)
Letakkan instrument dalam urutan seperti biasa pada baki steril atau pada trolley yang telah didesinfeksi kering dengan bagian atasnya ditutup dengan lap steril.
Bila instrument yang dipergunakan mempunyai satu ujung, hanya tangkai instrument ygang boleh disentuh.
Setelah digunakan, instrument harus dikembalikan ke tempat semula pada baki atau trolley. Bahan-bahan yang kotor harus ditempatkan pada tempat yang terpisah.
Keperluan lain, penerangan yang cukup, asisten yang terampil, gambaran radiografis daerah operasi, anastesi yg efektif, dan rencana operasi yang disusun untuk mengatasi kesulitan dan menghindari komplikasi.
Pasca operasi
Resepkan analgesic seperlunya
Memberikan instruksi yang jelas sehubungan dengan
Kebersihan mulut,termasuk penggunaan kumur-kumur larutan saline hangat
Perdarahan, rasa sakit setelah dioperasi dan pembengkakan pasca operasi
Indikasi untuk perawatan darurat serta hal-hal yang perlu dilakukan
Buat janji untuk kanjungan berikutnya.