Rabu, 05 Januari 2011

परवतन सलुरण AKAR

LAPORAN TUTORIAL PERAWATAN SALURAN AKAR
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Root Canal (RC) atau Saluran Akar (SA) adalah merupakan bagian dari pulpa gigi yang letaknya dibagian akar gigi. RC/SA ini merupakan muara syaraf-syaraf gigi (blood supply) yang memberikan nutrisi pada gigi dan syaraf-syaraf tersebut berakhir dalam pulpa. Bila pulpa terkena trauma (decay, injured, dan lain-lain), maka kemungkinan besar pulpa akan terinfeksi. Bila hal ini terjadi, maka Root Canal Treatment (RCT) atau Perawatan Saluran Akar. (http://endahart.multiply.com/journal/item/56/GIGI_Root_Canal_TreatmentEndodontikPerawatan_Saluran_Akar)
Perawatan saluran akar merupakan prosedur perawatan gigi yang bermaksud mempertahankan gigi dan kenyamanannya agar gigi yang sakit dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya, tanpa simtom, dapat berfungsi kembali dan tidak ada tanda-tanda patologik. Gigi yang sakit bila dirawat dan direstorasi dengan baik akan bertahan seperti gigi vital selama akarnya terletak pada jaringan sekitarnya yang sehat (Bence, 1990).
Adapun pokok-pokok perawatan saluran akar adalah :
• Asepsis
• Preparasi saluran akar
• Sterilisasi saluran akar
• Pengisian saluran akar
Dokter gigi harus memberikan pandangan umum bahwa hasil yang mungkin terjadi adalah memuaskan, meragukan atau tidak memuaskan. Mereka akan tahu bahwa segala sesuatunya mungkin tidak akan berjalan seperti yang diharapkan. Pasien akan lebih menerima jika kegagalan terjadi.
Kegagalan yang terjadi dapat disebabkan oleh kesalahan dalam mendiagnosa penyakit pulpa ataupun karena kesalahan dalam teknik perawatan yang dilakukan. Agar perawatan yang dilakukan tidak menemui kegagalan, maka diperlukan beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosa penyakit pulpa dan menuntun operator dalam melakukan perawatan saluran akar (Ingle, 1985; Walton & Torabinejad, 1996).

1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pada perawatan endointrakanal ?
2. Apa saja alat yang digunakan untuk perawatan saluran akar beserta fungsinya ?
3. Bagaimana tahapan-tahapan dan teknik dalam perawatan saluran akar serta apakah kegagalan yang terjadi dalam setiap tahap perawatan saluran akar yang meliputi :
a. Asepsis
b. Preparasi Kavitas dan Saluran Akar
c. Sterilisasi
d. Pengisian Saluran Akar
4. Bagaimana cara melakukan test perbenihan mikroba dan bagaiman cara mengetahui hasilnya ?
5. Pada kondisi seperti apakah perawatan endointrakanal membutuhkan anastesi ?

Tujuan
1. Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi dilakukannya perawatan saluran akar.
2. Untuk mengetahui alat yang digunakan saat perawatan saluran akar beserta fungsinya.
3. Untuk mengetahui tahapan-tahapan dan teknik serta kegagalan yang terjadi pada perawatan saluran akar, meliputi tahap asepsis, preparasi, sterilisasi dan pengisian saluran akar.
4. Untuk mengetahui cara perbenihan mikrroba pada perawatan saluran akar dan mengetahui cara melihat hasil perbenihannya.
5. Untuk mengetahui kondisi-kondisi yang membutuhkan anastesi saat perawatan endointrakanal.


BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Endodontik merupakan bagian ilmu kedokteran gigi yang menyangkut diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapeks. Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat menerima secara biologic oleh jaringan sekitarnya. Ini berarti bahwa gigi tersebut tanpa simtom, dapat berfungsi dan tidak ada tanda-tanda patologik yang lain.
Tahap dasar perawatan endodontik ada tiga tahap. Pertama adalah tahap diagnosa yang meliputi penentuan penyakit dan perencanaan perawatan. Kedua, tahap preparasi. Pada tahap ini isi saluran akar dikeluarkan dan saluran akar dipreparasi untuk menerima bahan pengisi. Ketiga adalah tahap pengisian. Pada tahap terakhir ini saluran akar diisi dengan bahan yang dapat menutupnya secara hermetic sampai batas dentin dan semen. Setiap aspek perawatan endodontik termasuk dalam salah satu dari ketiga tahap tersebut.
Perawatan Endodontik
Perlindungan dentin. Pemakaian bahan dasar untuk melindungi lanjutan odontoblast dibawah karies dan preparasi kavitas yang dalam, merupakan prosedur yang sudah lama diterima. Bahan dasar tersebut akan memberi perlindungan terhadap rangsangan termis dan khemis dari bahan tumpat. Karena itu tindakan tersebut sebaiknya dilakukan secara rutin.
Perlindungan pulpa. Perlindungan pulpa secara tidak langsung dan langsung merupakan usaha untuk mengurangi atau menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa. Dan kemudian diharapkan akan mengembalikan jaringan pulpa yang kena cedera ke keadaan yang dapat diterima secara biologik. Keberhasilan tindaka ini bergantung pada keadaan jaringan pulpa sendiri itu sendiri.
Pada jaringan pulpa nekrotik atau yang mengalami inflamasi menyeluruh tidak dapat dilakukan pulp capping. Karenanya jika dikehendaki suatu hal yang baik seleksi kasus sangat penting dan harus dilakukan dengan cermat. Nekrosis bahkan dapat terjadi pada jaringan pulpa yang semula sehat karena prosedur pulp capping sendiri.
Pulpotomi. Pulpotomi adalah pengangkatan sebagian jaringan pulpa. Biasanya jaringan pulpa di bagian korona yang kena cedera atau mengalami infeksi dibuang untuk mempertahankan vitalitas jaringan pulpa dalam saluran akar.
Beberapa indikasi untuk pulpotomi adalah (1) merawat pulpa gigi sulung yang terbuka, (2) merawat gigi permanen dengan apeks akar yang belum terbentuk sempurna, (3) sebagai alternaif suatu pencabutan jika perawatan endodontik tidak mungkin dilakukan dan (4) sebagai perawatan darurat sementara pada pulpitis akut.
Konsekuensi umum pulpotomi adalah permulaan terjadinya perubahan-perubahan degeneratif yang kemudian akan mengakibatkan kalsifiaksi saluran akar. Saluran akar gigi-gigi tersebut akan tidak memungkinkan suatu perawatan endodontik jika nantinya diperlukan karena adanya kelainan periapeks. Untuk alasan-alasan tersebut, pulpotomi sering diangggap sebagai perawatan sementara.
Pulpektomi dan Perawatan Saluran Akar. Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Ini merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan irreversible. Atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas dan memerlukan retensi pasak intra radikuler guna menyangga mahkota tiruan.
Meskipun perawatan ini memakan waktu lama dan lebih sukar daripada pulp capping atau pulpotmi namun lebih disukai karena hasilnya lebih dapat diramalkan. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta seluruh sistem akar diisi dengan baik, keberhasilan hampir selalu dapat diharapkan.



BAB 3. PEMBAHASAN
Skenario
Seorang ibu rumah tangga usia 44 tahun datang ke RSGM bagian konservasi gigi dengan keluhan gigi depan atas kiri berlubang. Berdasarkan anamnese 6 bulan yang lalu gigi tersebut pernah sakit sampai bengkak tetapi tidak pernah diobati. Pemeriksaan objektif menunjukkan keadaan gigi karies profunda perforasi, pemeriksaan tekanan dan perkusi tidak sakit, dan hasil tes vitalitas adalah negatif. Pada roentgen foto tampak jarum miller masuk saluran akar sampai apikal. Berdasarkan pemeriksaan di atas, apa yang harus dilakukan pada penderita tersebut?

2.1 Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Saluran Akar pada Skenario
1. Indikasi
a. Mahkota gigi masih dapat direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik
(untuk pilar restorasi jembatan)
b. Gigi tidak goyang dan periodontal normal
c. Belum terlihat adanya fistel
d. Foto rontgen; resorpsi akar tidak lebih 1/3 apikal, tidak ada granuloma pada gigi geligi sulung
e. Kondisi pasien baik serta menginginkan giginya untuk dipertahankan serta bersedia untuk memelihara kesehatan gigi dan mulutnya
f. Keadaan ekonomi pasien mengizinkan
g. Diagnose nekrosis pulpa totalis

2. Kontraindikasi
a. Gigi tidak dapat direstorasi lagi
b. Resorbs akar lebih 1/3 apikal
c. Kondisi pasien jelek,mengidap penyakit kronis; diabetes mellitus, TBC, dll
d. Terdapat belokan akar dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkan atau sukar dilakukan tindakan bedah endodontik.

2.2 Alat dan Fungsi pada Perawatan Saluran Akar
Berikut ini adalah instrument yang sering digunakan dalam endodonsi, digolongkan menurut penggunaannya :
A. Alat untuk preparasi orifice
1. Paket peralatan dasar
a. Sonde endodontik berujung ganda
Membantu dalam menentukan letak orifice dan fraktur gigi pada dasr kamar pulpa.
b. Excavator
Untuk menyendok isi kamar pulpa dan mengungkit batu pulpa selama preparasi kavistas orifice.
c. Kaca mulut
Untuk melihat kedalaman kamar pulpa dan untuk menahan lidah.
d. Pinset berkerat
Untuk memegang paper point, gutta percha dan alat saluran akar.

Gambar 2.1. Alat dasar kedokteran gigi
e. Dissposable syringe
Untuk mendepositkan larutan irigasi berupa sodium hipoklorit ke dalam saluran akar.

Gambar 2.2. Dissposable syringe

f. Petridish bersekat
Untuk menempatkan cotton roll, cotton pellet dan paper point

Gambar 2.3 Petridish bersekat

2. Bur
a. Friction grip
Bur fisur yang runcing digunakan pada awal preparasi orifice untuk mendapatkan outline yang tepat.

Gambar 2.4. Friction Bur


b. Rosehead
Bur rosehead normal dan ekstra panjang dapat digunakan mengangkat atap kamar pulpa dan menghilangkan dentin yang berlebih.

Gambar 2.5. Rosehead

c. Safe-ended diamond
Bur safe-ended diamond dengan ujung yang tidak tajam dapat digunakan untuk meruncingkan dan menghaluskan preparasi kavitas orifice. Ujung yang tidak tajam mencegah bur merusak dasar kamar pulpa.

Gambar 2.6. Safe-ended diamond

d. Gates glidden drill
Bur ini mempunyai ujung potong yang berbentuk seperti kuncup, terpasang pada lengan yang kecil yang melekat pada pegangan tipe latch. Alat ini harus digunakan dengan bantuan handpiece. Kegunaan gates glidden drill adalah sebagai berikut.

Gambar 2.7 Gates glidden drill

3. Rubber dam
Digunakan untuk:
a. Melindungi pasien dari tertelan atau terhirupnya alat, obat-obatan, gigi dan kotoran serta bakteri dan jaringan pulpa yang nekrosis
b. Untuk mendapat daerah operasi yang bersih, kering dan bebas dari kontaminasi ludah
c. Untuk mencegah lidah dan pipi menutupi daerah operasi
d. Untuk menghalangi agar pasien tidak bicara, kumur-kumur dan mengganggu kerja operator
Peralatan yang digunakan untuk pemasangan rubber dam adalah:
a. Rubber dam
Untuk endodontik biasanya digunakan yang tebal atau ekstra tebal, karena bahan yang lebih tebal mempunyai ketepatan yang lebih kuat sekitar leher gigi. Bahan yang tebal juag tidak mudah robek dank arena tebalnya, dapat melindungi jaringan lunak di bawahnya secara efektif.
b. Rubber dam clamp
Untuk menjangkarkan dam pada gigi dan untuk meretraksi gingival dari gigi.

Gambar 2.8 Rubber dam

c. Rubber dam frame
Untuk meregangkan dam sehingga tidak menghalangi penglihatan operator dan untuk kenyamanan pasien.
d. Rubber dam clamp holder
Digunakan untuk meletakkan, menyesuaikan dan mengangkat penahan rubber dam.
e. Rubber dam puch
Untuk membuat lubang pada rubber dam.

Gambar 2.9 (a) Rubber dam; (b) Rubber dam frame; (c) Rubber dam puch; (d) Rubber dam puch


B. Alat untuk preparasi saluran akar
1. Hand instrument
a. Reamer
Reamer diputar dan ditarik mundur sehingga pemotongannya terjadi ketika rotasi. Digunakan untuk :
1) Membesarkan dan memperbaiki bentuk saluran akar yang tidak teratur menjadi kavitas dengan potongan melintang yang bulat.
b. Eksterpasi
Digunakan untuk :
1) Untuk mengambil jaringan pulpa / jaringan nekrotik
2) Untuk mengambil jaringan nekrotik
3) Untuk mengambil bahan pengisi
4) Untuk pengait
c. File
Macam macam File :
 File tipe K (KERR)
- Penampang segi empat
- Flute berbentuk spiral
- Terbuat dari stainless steel
- Daya potong file tipe K baik
- Efektif pada arah tarikan & mendorong
 FILE TIPE K FLEX (lebih baik dari pada tipe K)
- Penampang jajaran genjang
- Flute berbentuk sdt potong tajam & tumpul
- Fleksibilitas >>
-Terbuat dari stainless steel
 File tipe H (Hedstroem)
- Penampang heliks
- Flute terbalik arahnya (dari pada K) menghadap handel
- Daya potong efektif dalam arah tarikan
- Dari stainless steel
 File - Cutting Zone > Rapat daripada Reamer
Hasil Preparasi > Bersih dan Halus
File digunakan dengan gerak mengerok dan gerak mendorong menarik. Gerakan ini lebih efisien jika instrument memiliki lebih banyak pelintiran atau spiral yang bekontak dengan dinding saluran akar. Alat ini berfungsi untuk :
1) Menghaluskan dinding saluran akar
2) Mengambil jaringan keras selama pelebaran saluran akar


Gambar 2.10 (a) Jarum eksterpasi; (b) Reamer tipe K; (c) File tipe K; (d) File K-Flex

2. Alat saluran akar dengan bantuan listrik
1) Handpiece
Handpiece memberikan aksi mekanis terhadap alat preparasi saluran akar. System ini dibuat untuk mengurangi waktu yang digunakan pada preparasi saluran dan sekarang terdiri dari handpiece lurus yang dapat diberi jarum-jarum ulir dengan desain khusus.

Gambar 2.11 Handpiece
2) System preparasi saluran SET
Sistem finder saluran terdiri dari contra-angle handpiece yang dimotori oleh mikromotor atau kompresor. Motor bekerja kurang dari 300 rpm sehingga dapat mempercepat pekerjaan.
Alat yang digunakan untuk system finder saluran adalah :
a) File K dengan sudut bulat yang digunakan seperti pada waktu mencari orifice, untuk masuk pertama kali ke saluran
b) Modifikasi hedstroem file untuk menyelesaikan preparasi akhir dan melebarkan bagian korona saluran akar
c) Plugger dan file pengisi yang dapat digunakan pada tekhnik kondensasi lateral
d) Stop yang dipasang pada ujung contra-angle handpiece untuk mengkontrol panjangnya
3) Racer
4) Ultrasonic
Alat berbentuk handpiece yang dapat menghasilkan daya ultrasonik dengan disertai sistem irigasi. Handpiece ultrasonik dihub. dengan :File tipe K / diamond file
Cara kerja Ultrasonik:
Handpiece ultrasonik dihubungkan dengan suatu piezoblectrical ceramic untuk meneruskan & memindah energi gel.ultrasonik ke file silinder yang berisi cairan irigasi (terpisah) dialirkan melalui handpiece.

Ketentuan pemakaian alat preparasi . S.A.
1. Cavity Entrance sesuai anatomi ruang pulpa
a. Jalan masuk S.A. lurus
Gigi Anterior : Cavity Entrance di Palatal / Lingual pada For. Caecum
Gigi Anterior yang fraktur : Cav.Entrance sudah terlihat
Gigi dengan tumpatan :Tumpatan jangan dibongkar untuk membuat Cavity Entrance seperti biasa
Gigi posterior : dilihat letak orifice

b. Mencari Orifice :
Dengan Yodium Tinctura
Dengan As.Hydrochlorid, diulaskan biarkan 2-3, netralisir dengan sodium bikarbonat, ulas yodium tinct titik orifice
2. Alat yang halus mendahului alat yang kasar
3. Pakai nomor secara berurutan
Bila tidak :
Panjang S.A./P.Kerja tidak terpenuhi
Terjadi step
Dinding tersumbat bubukan dentin
4. Reamer diputar ¼ - ½ putaran
5. File dengan gerakan menarik keluar
6. Pakai stop
7. Pemakaian alat jangan secara paksa
8. Selalu diikuti irigasi
9. Selama preparasi, S.A. dalam keadaan basah (dengan CHKM)
10. Jaringan infected & kotoran tidak boleh terdorong ke apikal
11. Reamer / file jangan di “FLAMBEER”










2.3 Tahapan, Teknik dan Kegagalan yang terjadi pada Perawatan Saluran Akar
a. Tahap Asepsis
Berbagai bahan kimia dan teknik telah digunakan untuk membuag dan mengahancurkan kontaminan bakteri dari dari permukaan gigi, cengkeram, dan karet sekelilingnya. Bahan kimia yang dipakai antara lainalkohol, senyawa ammonium kuaterner, natrium hipoklorit, ioium organic, garam-garam merkuri, dan hydrogen peroksida. Teknik yang efektif adalah sebagai berikut:
1. Plak dibuang dengan karet dan pumis
2. Pemasangan isolator karet
Pemasangan isolator karet merupakan hal yang harus dilakukan . pemasangan isolator karet pada gigi normal, dengan beberapa latihan, hanya memerlukan waktu kira-kira setengah menit. Walaupun demikian dipraktek pribadi masih jarang dilakukan pemasangan isolator karet ini. Keuntungan pemakaian isolator karet ini adalah:
a. Mencegah tertelannya instrument endodontik yang digunakan.
b. Daerah kerja kering dan jelas serta mudah didesenfeksi.
c. Melindungi gusi, lidah dan pipi dari trauma iatrogenic.
d. Mempersingkat waktu perawatan yang dilakukan dokter gigi.
Sedangkan kerugiannya adalah:
a. Mempersulit foto rontgen
b. Dapat terjadi trauma pada papilla gingival.
Isolator karet terdiri dari:
a. Lembaran Karet
Ada yang berwarna terang dan gelap. Warna gelap membuat daerah kerja menjadi lebih jelas tetapi kurang baik untuk pengambilan foto rontgen.
Ketebalan dari lembar karet ada bermacam-macam.



b. Bingkai
Bingkai isolator karet terbuat dari logam dan plastik. Gunanya untuk menahan atau meregang lembaran karet yang digunakan. Saat ini yang sering dipakai adalah Starlite visiframe.

c. Cengkram
Untuk setiap elemen gigi mempunyai cengkeram tersendiri.

3. Permukaan gigi, cengkeram, dan karet di sekelilingnya diulas dengan hydrogen peroksida 30 %
4. Permukan dioles dengan desinfektan iodium tinktur 5%, natrium hipoklorit juga bisa digunakan untuk menggantikannya.

Sterilisasi instrument
Sterilisasi adalah proses pemusnahan semua mikroorganisme. Disinfeksi bakteri berarti menghilangkan organisme vegetative yang menyebabkan penyakit. Instrument yang digunakan dalam perawatan endodontik memerlukan disinfeksi, tetapi hal ini tidak begitu memuaskan Karena tiga alas an yaitu:
1. Metode disenfeksi yang digunakan tidak dapat bergantung pada eliminasi organisme yang dapat menyebabkan penyakit.
2. Organsme yang secara normal adalah nonpatogenik dapat menimbulkan penyakit jika memperoleh tambahan jaringan yang nekrosisatau rusak yang terdapat dalam ruang pulpa atau region periapeks.
3. Instrument yang berkontak dengan cairan tubuh dapat memindahkan hepatitis Bdari satu pasien kepada yang lainnya, kecuali dilakukan sterilisasi.
Oleh kerena itu, jika perawatan hendak dilakukan dalam keadaaan asepsis, semua instrument yang digunakan dalam ruang pulpa harus disterilisasi terlebih dahulu. Selain itu, harus diingat bahwa semua instrument yang hendak di sterilisasi harus digosok dan dibersihkan terlebih dahulu dengan deterjen dan air karena jika terdapat sisa darah kering, jaringan, atau yang lainnya, dapat menghambat jalannya sterilisasi.
Banyak cara untuk mensterilisasikan instrument dan bahan-bahan endodontik ini, seperti:
1. Autoklaf
2. Oven udara panas
3. Pemanas kering
4. Sterilisasi garam panas

b. Preparasi Kavitas dan Saluran Akar
o Preparasi Kavitas
Pencapaian jalan masuk ke saluran akar adalah tahap awal dari preparasi saluran akar. Mendapatkan jalan lurus atau akses lurus sampai ke foramen apicalis sangat penting, sehingga memungkinkan alat-alat dapat digerakkan dengan bebas selama pembuangan kotoran dan preparasi saluran akar dan semua tahap perawatan selanjutnya akak bergantung pada ketepatan preparasi kavitas ini.
Tujuan preparasi kavitas:
1. Untuk mendapatkan pandangan mengenai letak jalan masuk ke saluran akar.
2. Memungkinkan tercapainya daerah apeks saluran akar secara langsung
Panduan untuk preparasi kavitas:
1. Pelajari gambaran radiografik gigi yang akan di preparasi untuk menentukan ukuran, bentuk, dan lokasi kamar pulpa serta saluran akar.
2. Jika di perkirakan bahwa saluran akar sukar di temukan, isolator karet sebaiknya tidak di pasang sampai lokasinya yang benar yakin tercapai. Sering diperlukan preparasi kavitas yang baik terlebih dahulu sebelum isolator karet di pasangkan sehingga dengan demikian kontur gigi dan inklinasinya, jaringan gingival, dan jaringan keras yang menutup akar dapat terlihat untuk membantu menentukan posisi akar.
3. Setelah masuk ke dalam kamar pulpa, gunakan bur bulat dengan kecepatan konvensional untuk menghilangkan atap kamar pulpa serta semua undercut. Ukuran dan bentuk kamar pulpa menentukan pula bentuk kavitas
4. Kurangi tonjol-tonjol gigi yang tidak terdukung oleh jaringan yang sehat, atau yang akan di restorasi dengan suatu penutupan tonjol.
Alat yang di perlukan :
Alat dan bahan standar :
• Kaca mulut
• Sonde endodontik
• Ekskavator endodontik
• Pusat endodontik
• Instrument plastis ( woodson no. 2)
• Penggaris endodontik
• Semprit endodontik
• Gulungan kapas (cotton rol)
• Butiran kapas(cotton pellet)
Alat dan bahan lain:
• Kotak pengatur alat dengan file dan reamer standar
• Spons untuk memindahkan alat (transfer sponge)
• Isolator karet dan kerangkanya
• Tang isolator
• Cengkraman untuk isolator karet
• Desinfektans dan aplikator untuk kapas
• Handpiece dan bur ( no. 2, 4, 6, 557 dengan ujung tumpul)
• Bahan tumpat sementara
• Semprit untuk anastesi
• Film radiografik
• Pegangan alat atau hemostat.

Tekhnik umum untuk preparasi kavitas:
a) Pasang isolator karet, kecuali jika terdapat kesukaran untuk memperkirakan letak kamar pulpa.
b) Hilangkan semua jaringan karies
c) Setelah ukuran dan letak kamar pulpa di perhitungkan dengan gambar radiografik gunakan bur no. 4 untuk menembus email dan dentin sampai ke kamar pulpa, untuk gigi yang kecil dengan kamar pulpa sempit gunakan bur no. 2. Jika di jumpai kesukaran untuk menentukan letak kamar pulpa, lepaskan isolator karet dan buat gambar radiografik untuk menentukan hubungan antara preparasi dengan kamar pulpa.
d) Dengan menggunakan bur no.4 atau no. 2 pada kecepatan rendah, atap pulpa di buang dengan menarik bur kea rah oklusal selagi bur berkontak pada gigi.
e) Dengan menggunakan bur berujung tumpul no. 557 berkecepatan rendah berputar, lakukan pembentukan corong ke oklusal agar di peroleh bukaan langsung pada saluran.

Preparasi untuk gigi anterior:
a) Bor bulat digunakan untuk menembus kamar pulpa
b) Jaringan gigi di buang dengan cara menarik bur dati kamar pulpa.
c) Pembukaan telah selesai dengan dibuangnya atap kamar pulpa serta jaringan gigi sebelah lingual
d) Preparasi kavitas yang telah selesai bentuknya halus serta membesar dari orifis kea rah kavitas
Jika preparasi kavitas terlalu kecil maka file akan bengkok dan tidak dapat berkontak dengan dinding saluran akar sebelah lingual. Pembukaan seperti corong memungkinkan semua dinding saluran akar tercapai.
Untuk gigi anterior yang abrasi, tekniknya yaitu dengan pembukaan dari insisal dikarenakan lebih mudah. Anomali yang sering terjadi pada gigi incisive bawah yaitu 20% kemungkinannya mempunyai dua saluran akar yang terpisah dan umumnya bergabung menjadi satu di apeks.

Preparasi kavitas untuk gigi premolar:
a) Preparasi kamar pulpa untuk gigi premolar dilakukan dengan bur bulat
b) Pelebaran dan pengasahan agar kavitas divergen dapat menggunakan bur fissure dengan ujung yang tumpul untuk mencegah perforasi ke dasar kamar pulpa
Preparasi kavitas pada gigi molar:
Preparasi kavitas pada gigi molar hampir sama dengan preparasi premolar. Kamar pulpa dapat dicapai dengan menggunakan bur bulat, dan atap kamar pulpa dapat dibuang dengan cara menarik bor sambil ditahan tetap berkontak dengan dinding dentin.
Bur fissure berujung tumpul digunakan untuk menghilangkan undercut dan membuat divergen ke arah oklusal

o Ekstirpasi Pulpa
Pulpektomi dan debridemen makroskopik saluran akar adalah langkah selanjutnya dalam membersihkan dan membentuk saluran akar. Harus digunakan barbed broached, yang merupakan alat endodontik bertangkai pendek yang digunakan untuk ekstirpasi seluruh pulpa dan untuk pengambilan debris nekrotik, poin absorben, butiran kapas dan bahan asing lainnya dari saluran akar. Alat ini dibuat dari kawat besi runcing lunak dan bulat yang pada permukaannya dibuat potongan-potongan bersudut untuk menghasilkan kait. Broach berduri tersedia dalam berbagai ukuran dari tripel ekstra halus sampai ekstra besar. Broached berduri mudah patah, terutama kalau terjepit pada saluran akar. Untuk menghindari terjepit dan patahnya, banyak klinisi memulai eksplorasi dan instrumentasi saluran akar dengan rimer dan kikir kecil. Jaringan pulpa diambil, dan saluran akar dibersihkan dengan irigasi dan aspirasi. Broach berduri tidak dimasukkan kedalam saluran akar sebelum saluran akar dibersihkan seluruhnya sampai ukuran rimer atau kikir mencapai No. 20 atau 25. Tindakan ini mencegah terjepitnya dengan tidak sengaja broach kecil dan yang mudah patah.
Pemilihan broach yang cocok ukurannya untuk mengambil pulpa dan debridemen makroskopik adalah penting. Suatu broach berduri yang terlalu lebar tidak memungkinkan pengambilan semua jaringan pulpa, justru dapat menekan pulpa ke apikal bila broach dimasukkan dalam saluran. Dapat juga terjepit dalam saluran bila diputar, disamping itu akan patah, atau duri-durinya akan tertanam dalam dentin bila broach ditarik. Sebaliknya bila broach terlalu sempit, tidak cukup menggaet jaringan pulpa untuk memungkinkan pengambilannya.
Dengan membandingkan ukuran broach denga ukuran alat terakhir yang digunakan dalam saluran akar atau suatu perkiraan ukuran dari gambaran radiograf, harus dipilih suatu broach berduri yang terletak agak kendur di dalam sepertiga apikal saluran akar. Saluran akar diirigasi dengan larutan sodium hipoklorit 5,2% dan broach berduri dimasukkan sampai dirasakan kontak yang tidak terasa dengan dinding-dinding saluran akar. Broach ditarik sekitar 1 mm dan dioutar 360o untuk menggaet jaringan pulpa; ditarik lagi untuk mengambil jaringan ini.
Bila saluran akar luar biasa lebar, seperti pada gigi muda, bahkan suatu broach berduri kasar tidak akan dapat menggaet dan mengambil jaringan pulpa yang masif, Pada kasus semacam ini, dua broach berduri halus dimasukkan ke dalam saluran akar dan diputar dalam waktu yang bersamaan sampai jaringan pulpa tergaet dan terambil.
Pendarahan setelah pengambilan pulpa ditanggulangi dengan irigasi yang berlebihan dengan larutan sodium hipoklorit 5,2%, diikuti dengan pengeringan saluran menggunakan penyedotan dan point absorben steril. Tiap poin harus tetap tinggal di dalam saluran akar untuk kira-kira satu menit dan tidak menyentuh puntung pulpa. Bila perdarahan bertahan, harus dicurigai adanya suatu tag atau sisa pulpa yang tertinggal di dalam saluran akar. Harus diperiksa adanya saluran tambahan yang tidak dirawat atau perforasi akar. Semua upaya harus dilakukan untuk mengambil seluruh jaringan pulpa pada satu kunjungan. Bila fragmen pulpa tertinggal, harus diambil dengan mengulangprosedur broach berduri atau pada waktu membersihkan dan membentuk saluran akar dengan kikir dan rimer dan irigasi.
Suatu broach berduri dapat dibersihkan dengan menyikat menggunakan sikat bur. Cara efektif lain membersihkan broach yang mempunyai tag jaringan/ debris nekrotik pada durinya adalah menempatkannya ke dalam larutan sodium hipoklorit selama setengah jam. Jaringan akan larut seluruhnya. Lalu broach dicuci dengan air kran, dikeringkan dengan udara, dan disterilkan dalam panas kering. Karena broach tidak mahal, kecuali bila patah dan merintangi suatu saluran akar, dan sukar untuk dibersihkan, kelihatannya lebih baik untuk membuangnya daripada membersihkannya.

o Panjang Kerja
Panjang kerja adalah panjang dan alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar pada waktu melakuakan preparasi saluran akar. Panjang kerja alat preparasi diukur 0,5 – 1 mm lebih pendek dari panjang gigi sebenarnya,. Hal ini untuk menghindari rusaknya apical construction (penyempitan saluran akar di apical) atau masuknya alat preparasi ke jaringan periapikal.
Khusus model kerja, pengukuran panjang gigi dilakukan sebelum gigi di tanam pada kotak berisi malam. Gigi di ukur mulai dari insisal / oklusal (cusp tertinggi ) hingga ujing akar dengan menggunkan jangka.Panjang gigi kemudian dikurangi 1 mm sehingga di dapatkan panjang kerja . Misal panjang gigi yang diukur sebelum ditanam pada model kerja 22 mm, maka panjang kerjanya yaitu 21 mm.

Penentuan Panjang
Radiografi diagnostic yang asli sekarang dapat dipelajari dan di ukur untuk memperkirakan panjang kerja gigi, dari permukaan oklusal sampai apeks. Panjang ini nanti akan dibuktikan dengan memasukkan instrument pada panjang kerja yang diperkirakan pada setiap saluran akar dan membuat radiografi instrumentasi. Panjang kerja sebenarnya dai setiap saluran ditentukan dengan menyesuaikan panjang insersi supaya ujung instrument berakhir 0,5 dari apeks akar.

Alat – Alat
Alat-alat diagnostic atau eksploratori biasanya adalah kikir K No. 10 sampai 20. Alat-alat ini cukup lentur untuk mengikuti pembengkokan saluran akar dan pas pada saluran yang berliku-liku serta cukup kaku untuk dimasukkan melalui debris dan jaringan sampai mencapai apeks akar.Bila sebuah instrumnen diambil dari saluran, operator harus memeriksa adnya kurvatur, yang tidak jelas pada perabaan atau pemeriksaan radiografi.
Pemasangan stop instrument pada panjang kerja yang tepat untuk tiap saluran berharga dalam membatasi instrument dalam saluran akar, untuk mencegah trauma atau penekanan debris dan bacteria ke dalam jaringan periradikular. Stop dapat di buat dengan memasukkan bilah instrument melalui sepotong kecil isolator karet atau pita karet. Stop karet silicon berbentuk tetesan air mata mempunyai keuntungan tambahan karena tidak lepas dari instrument selama strelisasi pada 4500.
Tehnik
Pertama-tama kikir K-file dimasukkan ke dalam saluran akar melalii kavitas jalan masuk dengan gerakan agak bergoynag untuk menghindari haling atau debris dan dengan lembut dibawa melalui seluruh panjang saluran sampai panjang kerja saluran yang diperkirakan. Radiografi dibuat untuk membandingkan letak instrument saluran akar dengan kedalaman insersi yang di ukur. Prosedur ini menyelesaikan eksplorasi taktil(dengan perabaan) saluran akar dan menentukan panjang kerja yang tepat yang harus digunakan selama instrumentasi berurutan dari saluran akar.
Bila suatu perubahan sensasi taktil pada waktu eksplorasi saluran akar member kesan pada instrument terdapat pada konstriktur apical meskipun kelihatannya lebih pendek daripada panjang kerja yang diperkirakan harus dibuat suatu radiograf untuk mengetahui lokasi ujung instrumen.
Panjang kerja ditentikan secara acak 0,5 mm sampai 1,0 mm lebih pendek daripada panjang saluran yang diukur, karena panjang sebenarnya gigi adalah 1,2 mmkurang daripada gambar radiografik dan foramen apical adalah kira-kira 0,3 mm lebih pendek dari ujung akar yang sebenarnya.



Keselahan yang berhubungan dengan pengukuran panjang kerja
Yakni pada perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja. Dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0.5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan oleh usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih.

o Preparasi Saluran Akar
Tujuan umum preparasi saluran akar adalah membersihkan saluran akar dari sisa-sisa zat organik dan dibentuk sedemikian rupa sehingga seluruh ruang saluran akarnya dapat diisi dengan hermetis dalam tiga dimensi.

Pembersihan
Menurut definisinya, debridement adalah pembuangan iritan dari sistem saluran akar. Tujuannya adalah membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja. Prinsip debridement sebenarnya adalah suatu prinsip yang sederhana. Idealnya, instrumen berkontak dan mengerok dinding saluran akar untuk melepaskan debris. Selanjutnya, irigan secara kimia akan melarutkan sisa-sisa zat organik dan menghancurkan mikroorganisme dan kemudian irigan ini akan membersihkan semua debris dari rongga saluran akar. Semua ini akan membebaskan rongga saluran akar dari iritan. Walaupun sebenarnya debridement yang sempurna sulit dicapai. Ketika pembersihan, yang ingin diperoleh adalah dinding saluran yang halus. Kehalusan dinding dievaluasi dengan jalan menekankan ujung instrumen kecil pada dinding saluran akar ketika menariknya keluar. Dinding saluran akar akan terasa halus di semua dimensi. Walaupun sampai saat ini cara ini merupakan indikator paling baik, indikator ini juga tidak benar-benar akurat.

Pembentukan
Prinsip-prinsip pembentukan saluran akar yang diuraikan oleh Schilder adalah membentuk saluran akar melebar secara kontinyu dari apeks ke arah korona. Preparasi di daerah apeksnya harus sekecil mungkin dan dalam posisi yang tidak berubah. Selain itu, pengambilan dentin di seluruh regio dan semua dimensi hendaknya sama (seragam).
Saluran akar harus dilebarkan sampai cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat dimanipulasi dan mengendalikan instrumen serta material obturasi dengan baik, tetpi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur. Secara umum, ketirusan hasil preparasi juga harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat gutaperca dapat berpenetrasi cukup dalam. Ketirusan yang berlebihan hanya menghambur-hamburkan dentin dan bisa melemahkan akar.
Prosedur pembentukan yang adekuat pada dasarnya mencerminkan bahwa saluran akar siap menerima obturasi, artinya, baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrumen pemampat dan penguak dapat masuk cukup dalam.
Untuk mengetes keadekuatan itu, cobalah instrumen obturasi yang sudah dipilih selama prosedur sedang dilakukan. Jika ketirusannya cukup bagi penguak sehingga dapat berpenetrasi cukup dalam sampai ke dalam saluran akar (0 sampai 1 mm dari apical stop) dan tersedia ruangan yang terkuak bagi gutaperca, maka ketirusan saluran akar dianggap adekuat. Dengan kondensasi lateral, maka dalam penetrasi pertamanya dalam menguak gutaperca akan makin baik kerapatan apeksnya. Dengan kondensasi vertikal, ketirusan harus cukup agar pemampat dapat masuk sampai 3-5 mm dari panjang kerja.

Penentuan Kirgi Apeks Master (Kam) (MAF-Master Apical File)
Kirgi apeks master, (master apical file) adalah kirgi terbesar yang bisa agak sesak pada ujung panjang kerjanya. KAM ditentukan dengan menempatkan kirgi secara pasif dan bertahap dengan ukuran sepanjang panjang kerja sehingga akhirnya diperoleh kirgi terbesar sepanjang panjang kerja yang ujungnya tersasa sedikit sesak. Penentuan ini dilakukan setelah akses lurus diperoleh. Akses lurus akan memungkinkan kirgi dapat dimasukkan tanpa bertahan dari kamar pulpa sampai ke daerah mulai melengkungnya saluran akar, sehingga menghilangkan gangguan sejak serviks sampai ke konstriksi apeks. Setelah KAM ditentukan, prosedur berikutnya adalah prosedur pembersihan dan pembentukan secara step-back.

Preparasi Apeks
Tujuan tambahan dari preparasi saluran akar adalah tercapainya daerah apeks yang terpreparasi dengan baik. Panjang adalah penting, namun yang bahkan lebih penting adalah terciptanya “matriks” apeks atau konstriksi. Matriks apeks mempunyai dua tujuan : (1) membantu agar instrumen, material, dan zat kimia tetap bekerja di lingkungan saluran akar, tidak melewatinya; (2) untuk menciptakan atau mempertahankan suatu barier guna mengkondensasikan gutaperca. Bergantung kepada konfigurasi foramen apikalisnya dan bentuk serta ukuran saluran akarnya, akhirnya akan terbentuk apical stop (suatu barier pada ujung preparasi), apical seat (tidak ada barier sempurna, tetapi terdapat suatu konstriksi), atau apeks-terbuka (preparasi apeksnya menyerupai suatu silinder yang terbuka,tidak terdapat barier maupun konstriksi). Bentuk apa pun yang diperoleh, semua akan mempengaruhi pemilihan teknik obturasinya dan mungkin juga prognosis akhirnya.
Konsep patensi apeks (apical patency) adalah cara lain yang diusulkan dalam menangani apeks. Tekniknya adalah melaksanakan “trefanasi” apeks yakni melewatkan kirgi kecil melawati foramen apikalis tanpa sekali-kali membesarkannya selama preparasi tanpa sekali-kali membesarkannya selama preparasi saluran akar. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya sumbatan pada foramen apikalis oleh jaringan keras atau lunak sehingga akan meningkatkan debridement dan mengurangi iritan. Namun untuk cara pendekatan ini belum ada dukungan dari penelitian eksperimental. Sesungguhnya, penggunaan kirgi melewati apeks yang berulang-ulang dan siler saluran akar yang melewati apeks akan merusak jaringan periradikuler dan menyebabkan inflamasi.
Instrumen yang digunakan untuk evaluasi adalah instrumen yang besarnya satu atau dua nomor lebih kecil daripada yang digunakan untuk preparasi apeks (KAM). Jika instrumen yang lebih kecil ini dimasukkan sepanjang panjang kerja, digerakkan ke segala arah dan menyentuh ujung yang buntu di semua daerah, maka ini adalah suatu apical stop. Jika kirgi ini mendapat sedikit hambatan tetapi dapat terus lewat melewati konstriksi, maka ini adalah suatu apical seat. Jika instrumen ini dapat lewat tanpa hambatan melalui preparasi apeks, maka ini berarti tidak ada apical seat maupun apical stop. Keadaan ini disebut suatu open apex (apeks terbuka). Tidak adanya stop atau seat adalah suatu keadaan yang tidak diinginkan dan ini biasanya dapat dicegah.
Preparasi saluran akar meliputi pembuangan jaringan pulpa vital (ekstirpasi) dan pembersihan serta pembentukan saluran akar. Metode pembersihan dan pembentukan secara historis bervariasi bergantung pada situasi dan pemilihan material obturasinya. Namun, saat ini yang digunakan adalah dua cara pendekatan dasar yakni ketirusan standar (standarized taper) dan ketirusan yang lebih lebar ke arah korona (bentuk corong) (step-back atau crown-down). Metode untuk mencapai hal ini bervariasi.

Jenis Preparasi Saluran Akar
Merupakan teknik klasik yang awalnya digambarkan sebagai metode yang paling baik guna membersihkan dan membentuk saluran akar. Hasil akhir yang diinginkan adalah terciptanya preparasi yang memiliki ukuran, bentuk, dan ketirusan yang sama dengan instrumen standar. Teknik ini merupakan akibat dari standarisai ukuran instrumen, yang diperkenalkan di tahun 1950-an, sebagai pedoman bagi pembuatan instrumen endodonsia.
Preparasi standar diindikasikan bagi obturasi dengan kon perak tetapi dapat juga digunakan untuk gutaperca walaupun harus dengan berhati-hati terutama pada akar bengkok. Preparasi dengan instrumen yang lebih besar pada akar yang melengkung akan mentranspor preparasi yang cenderung akan membentuk ketidakteraturan (birai dan zip) dan problem-problem lain di masa datang.

a) Preparasi Berbentuk Corong
Ini adalah suatu preparasi yang tirus, yang menggunakan teknik step-back atau crown-down atau gabungan keduanya. Konsep step-back (juga dikenal sebagai teknik corong atau preparasi serial) boleh dikatakan relatif baru. Teknik step-back menciptakan ketirusan yang gradual dari apeks ke arah korona. Teknik ini dengan instrumen baja antikarat merupakan teknik yang banyak sekali diajarkan dan digunakan dewasa ini. Teknik crown-down, juga disebut step-down juga relatif baru dan juga menciptakan preparasi yang tirus. Teknik preparasi yang berbentuk corong ini dan menggunakan instrumen nikel-titanium, baik genggam atau digerakkan mesin, makin lama makin populer. Yang juga populer adalah teknik kombinasi step-back dan crown-down dengan instrumen genggam dan/atau rotatif.
Tujuannya adalah untuk menjaga agar preparasi daerah apeks tetap kecil dan praktis tetapi debridementnya sempurna dan dengan ketirusan yang maik melebar dari apkes ke korona. Selain itu, preparasi apeksnya harus tetap berada pada posisi saluran akar yang asli dan tidak menjauhinya. Seyogianya, dentin di semua dinding saluran akar dapat dibersihkan, mulai dari apeks sampai ke korona. Pembersihan ini ternyata sukar dilakukan namun lebih mudah diperoleh dengan teknik corong.
Metode :
1. Jajagi ruang seluruh saluran akar dengan kirgi kecil hingga mencapai panjang kerja.
2. Preparasi dentin korona (lebarkan saluran akar korona) guna mempermudah penempatan kirgi yang lebih besar di daerah tengah daerah apeks, dengan memakai bur Gates Glidden, instrumen pembuka orifis, atau kirgi genggam.
3. Tentukan ukuran kirgi yang sesuai dengan ukuran sebagian besar ruang saluran akar apeks. Ini adalah “kirgi apeks master” (KAM).
4. Lebarkan ruang saluran akar apeks dan tengah dengan preparasi corong (step-back atau crown-down) untuk membersihkan dan membentuk saluran akar.
Yang dilakukan kemudian adalah teknik preparasi manual dengan kirgi baja antikarat dan/atau kirgi Ni-Ti. Pertama, preparasi akses, kemudian tahap step-back pasif, dan penentuan panjang kerja.
Setelah menyelesaikan preparasi akses lurus dan menentukkan KAM, maka langkah berikutnya adalah teknik step-back. Perhatikan bahwa preparasi daerah apeks memiliki dua fase yakni fase awal dan fase akhir. Fase awalnya kecil saja untuk meminimalkan transportasi. Pada fase akhir, preparasi apeksnya ditingkatkan tiga atau empat nomor lebih besar selama pembersihan apikal (apical clearing); ini akan meningkatkan debridement dan obturasinya.

Preparasi Apeks
Ini adalah langkah setelah akses lurus selesai dan KAMnya ditentukan. Guna menjaga saluran akar tetap kecil tetapi debridementnya baik, 1 sampai 2 mm dari apeks dilebarkan dengan cara reaming (memotong melalui rotasi), umumnya sampai satu atau dua nomor lebih besar daripada KAM. Berhati-hatilah untuk tidak melakukan preparasi berlebihan di regio apeks, terutama pada saluran akar yang bengkok.
Makin tajam kelengkungan atau kurvator saluran akarnya, makin kecil preparasi apeksnya. Jika saluran akarnya kecil dan kelengkungannya agak tajam, KAMnya biasanya tidak lebih dari kirgi No. 20. Saluran akar yang lebih lurus atau tidak begitu bengkok memungkinkan dipakainya KAM yang lebih besar.
Jika bagian apeks dari saluran akar yang bengkok secara anatomik lebih besar dari kirgi No. 25, guna meminimalkan transportasi, jangn sekali-kali melebarkan daerah ini menjadi lebih lebar lagi daripada kirgi yang sudah pas. Sekali lagi diingatkan bahwa kirgi manapun yang pas sepanjang kerja adalah KAM. Step-back dimulai dari titik ini.
Ketirusan
Setelah preparasi apeks, penirusan saluran akar (berbentuk corong ke arah korona) sisanya dilakukan dengan memendekkan panjang kerja 0,5 mm setiap kali mengganti kirgi dengan satu nomor yang lebih besar dan dengan melakukan filling perifer. Hal ini akan menciptakan suatu step-back.

Rekapitulasi
Setiap selesai menggunakan kirgi step-back, lakukan rekapitulasi dengan kembali ke panjang KAM (atau kirgi yang lebih kecil). Instrumen dirotasikan dengan hati-hati guna mengeluarkan debris tetapi tidak melebarkan saluran akar di apeks.

Irigasi
Paling sedikit gunakan 2 ml iritan di antara dua pemakaian kirgi setelah rekapitulasi.

Ukuran Preparasi
Instrumentasi step-back biasanya harus sampai palings edikit kirgi No. 70. Ini akan memberikan cukup debridement bagi sebagian besar saluran akar di samping ketirusan yang memadai sehingga instrumen penguak atau pemampat dapat masuk dengan cukup dalam. Suatu step-back yang lebih besar diperlukan bagi saluran akar yang lebih besar.

Pelebaran Apeks Akhir
Ini akan meningkatkan debridement pada bagian apeks saluran akar.

Macam-Macam Teknik Preparasi Saluran Akar
1. CROWN-DOWN
Teknik “crown-down pressureless” dan teknik step-down adalah modifikasi dari teknik step-back. Ketiga teknik ini menghasilkan hasil yang serupa yakni bentuk preparasi seperti corong yang lebar dengan pelebaran daerah apeks yang kecil. Seperti teknik step-back, teknik-teknik ini terutama bermanfaat pada saluran akar kecil di molar mandibula dan maksila. Para pendukung teknik ini menganjurkan agar saluran akar sedapatnya dibersihkan dengan baik dahulu sebelum instrumen ditempatkan ke daerah apeks sehingga kemungkinan terjadinya ekstrusi debris ke jaringan periapeks dapat dikurangi.
Teknik ini dianjurkan sebagai pendekatan dasar dengan menggunakan instrumen nikel-titanium rotatif. Walaupun terbukti bahwa teknik ini efektif dan bentuk preparasi menjadi seperti yang diinginkan, masih belum ada bukti bahwa teknik ini lebih unggul secara klinis daripada teknik step-back dengan instrumen genggam. Akan tetapi, sifat ancangan ini yang logis membuatnya menjadi alternatif yang baik.

2. STEP-BACK PASIF
Teknik step-back pasif menggunakan kombinasi instrumen genggam (kirgi) dan instrumen rotatif (GGD dan rimer Peeso) dalam upaya memperoleh bentuk corong yang memadai sebelum preparasi saluran akarnya. Dengan teknik ini, pelebaran saluran dapat dilakukan secara gradual dan tidak dapt dipaksakan dalam arah apeks ke korona. Teknik ini dapat diaplikasikan juga pada setiap tipe saluran akar, gampang dikuasai, mengurangi terjadinya kecelakaan prosedur, dan nyaman bagi pasien serta operatornya.
Pada sebagian besar kasus, instrumen yang digunakan adalah kirgi tipe K nomor 10 sampai 40, GGD nomor 2 dan 3, rimer Peeso, dan bur intan kecepatan tinggi.

Teknik Klinis dan Tujuan
a) Langkah Pertama: Preparasi Akses
Dengan menggunakan bur berukuran sesuai dan henpis kecepatan tinggi dilakukan penetrasi ke kamar pulpa dan membuka atapnya. Setelah orifis ditemukan, buat kavitas akses berbentuk corong pada orifis dengan bur intan tipis tirus. Tentukan panjang kerja perkiraan melalui radiograf doagnostik atau dengan EAL, kemudian letakan kirgi nomor 15 sepanjang panjang kerja perkiraan tersebut.
b) Langkah Kedua: Instrumentasi Manual Step-Down Pasif
Genangi kamar pulpa dengan larutan irigasi NaOCl. Kirgi nomor 10 atau 15 kemudian dimasukkan sampai ke apeks radiogarafik dengan sperdelapan atau seperempat putaran yang sangat ringan dan gerakan menarik dan mendorong untuk memperoleh potensi saluran akar tanpa ada atau hanya sedikit mengalami hambatan. Setelah itu, masukkan kirgi K nomor 20, 25, 30, 35, dan 40, dengan gerakan yang sama sejauh mungkin secara pasif untuk membuang sedikit dentin. Setelah itu, saluran akar diirigasi dengan larutan NaOCl.
c) Langkah Ketiga: Pemakaian GGD secara pasif
Masukkan GGD nomor 2 ke dalam saluran akar yang telah sedikit berbentuk corong sampai sejauh instrumen ini terasa sesak. Tarik kembali instrumen ini sejauh 1 sampai 1,5 mm dan kemudian aktifkan putarannya (dengan henpis kecepatan rendah). Dengan gerakan ke atas dan ke bawah serta tekanan ringan, dinding saluran akar yang dikehendaki dikerok dan dihaluskan dan regio koronanya dibentuk seperti corong dengan GGD nomor 3. GGD nomor 4 dipakai untuk saluran akar yang lebar. Saluran akar harus selalu diirigasi dengan NaOCl setiap pergantian alat
d) Langkah Keempat: Pemakaian Rimer Peeso Pasif
Letakkan rimer Peeso nomor 2 dalam saluran akar sampai titik mulai terasa sesak. Kemudian instrumen ditarik sepanjang 1 sampai 1,5 mm dan aktifkan henpis kecepatan lambat. Gunakan gerakan ke atas dan ke bawah secara hati-hati sehingga bagian korona akan berbentuk corong yang lebih lebar. Dengan teknik yang sama, 2 sampai 3 mm daerah korona di”corong”kan dengan rimer Peeso nomor 3.
e) Langkah Kelima: Konfirmasi Panjang Kerja
Karena tindakan men-”corong”kan dan me”lurus”kan saluran akar akan mengurangi panajang kerja, penting sekali untuk mengkonfirmasikan panjang kerja yang benar sebelum saluran akar dibentuk dan di-“corong”kan lebih jauh. Jadi, setelah menempatkan kirgi nomor 15 (kirgi patensi) atau nomor 20 dalam saluran akar, konfirmasikan panjang kerja baik dengan radiografi atau EAL.
Langkah Keenam: Preparasi Apeks
Setelah bentuk corong tercapai dan panjang kerja yang benar ditentukan, kirgi nomor 20 harus dapat dimasukkan sampai panjang kerja tanpa hambatan. Saluran akar kemudian dipreparasi dengan instrumen yang makin besar dengan panajang makin dikurangi. Saluran akar sempit atau yang bengkok jangan dilebarkan lebih dari ukuran kirgi nomor 25 atau 30.

IRIGASI
Pada pengkirgian (filing), proses penting lainnya dalam debridement saluran akar adalah irigasi. Secara teori, kirgi akan melonggarkan dan merusak material yang berada di dalam saluran akar dan membuang dentin dan dinding saluran akar saat pengerokan; material dan bubuk dentin tersebut dibuang dengan irigan. Proses ini lebih bersifat teoritis. Keefektifan irigan dan irigasi hanya moderat saja. Faktor pentingnya adalah sistem pengaliran irigan dan bukan larutan irigannya.
Teknik Irigasi
Jarum. Tersedia berbagai tipe jarum walaupun tidak ada satu pun yang tepat. Yang penting adalah ukurannya yang harus kecil. Lebih disukai berukuran 27 atau 28. Jarum ukuran ini berpotensi untuk berpenetrasi lebih dalam sehingga pengeluaran lautan dapat lebih baik demikian juga pembersihan debrisnya. Jarum yang lebih kecil cenderung menjadi tersumbat; kecenderungan ini dapat diminimalkan dengan aspirasi setiap setelah irigasi.
Pemakaian. Faktor yang paling penting adalah penetrasi jarum dan volume irigasi. Jarum akan mengalirkan larutan irigan dan akan membilas hanya ke arah korona dari titik ujung penetrasi jarum. Oleh karena itu, jarum yang kecil, bersama-sama dengan pelebaran saluran akar dan irigasi yang banyak dan sering akan menghasilkan pembilasan yang lebih baik.
Keamanan. Untuk mencegah terdorongnya irigan atau debris ke luar apeks, ujung jarum jangan sampai menyangkut. Insersi yang hati-hati atau menariknya sedikit supaya menyangkut (atau daya memompa yang ringan saja ketika melakukan irigasi) akan meminimalkan kemungkinan terjadinya “kecelakaan hipoklorit” yang merupakan kecelakaan serius. Aliran balik yang bebas ini sangat penting terutama jika apical stop tidak ada atau jika foramen apikalis membuka langsung ke dalam sinus maksilaris.

Pencegahan kesalahan preparasi
Kesalahan preparasi paling banyak terjadi dalam saluran akar kecil, bulat, melengkung dan panjang. Seperti telah diungkapkan sebelumnya instrument tidak didesain untuk melebarkan saluran akar yang bengkok dan kecil, instrument ini selalu mencoba untuk meluruskan dirinya dan memotong bagian luar dari kelengkungan saluran diregio apeks. Pemakaian instrument yang lebih besar akan memperparah kesalahan preparasi dan efeknya. Hasil akhirnya akan berupa perbesaran yang tidak diinginkan.kunci dari semua itu dalah instrumentasi yang hati-hati.



Problem yang Serig Terjadi Pada Saat Preparasi:
1. Instrumentasi berlebihan
Kesalahan yang banyak terjadi adlah perlebaran yang berlebihan dari saluran akar yang kecil dan bengkok.kirgi dalam upaya meluruskan dirinya, memotong daerah luar kelengkunagn saluran akar dan memotong bagian dalam kelengkungan region servikal. Hal ini terjadi akibat pemakaian instrument yang terlalu besar atau pemakaian berlebihan dari instrument kecil didaerah apeks yangmelengkung.
2. Birai
Derajat kelengkungan adalah suatu problem, makin besar kelengkungannya semakin besar kemungkinan terbentuknya birai. Karena instrument melurus ujungnya akan mengerok dentin disamping cenderung memotong lurus kedepan, operator akan makin meningkatkan tindakan ini dengan mengebor lebih dalam kedalam dentin dalam upaya untuk memperoleh kembali panjang kerja. Upaya Untuk mencoba memperoleh panjang kerja yang asli akan mengakibatkan pengeboran lurus kedepan kedentin. Pengeboran berlanjut akan menciptakan perforasi yang menyimpang dari foramen apikalis
3. Zipping saluran akar apeks
Transportasi mungkin akan menciptakan bentuk corong terbalik dari preparasi apeks karena kirgi akan meluruskan saluran akar yang melengkung. Jika preparasinya diteruskan melampaui apeksdan menjadi lurus akan terjadi perforasi panjang atau Zipping akibatnya obturasi yang rapat akan sukar diperoleh karena bentuk corong yang terbalik ini.
4. Perforasi di bifurkasi (stripping)
Perforasi strip adalah dalam kebanyakan kasus suatu perforasi yang sangat merusak. Bagian serviks instrument (kirgi atau GGD) akan meluruskan saluran akar gigi berakar ganda yang akhirnya menyebabkan terjadinya komunikasi dengan furkasi. Saluran akar dan dentin yang menghadap ke furkasi dikatakan sebagai zona bahaya.
Dizona bahaya struktur giginya lebih sedikit dibandingakan dengan bagian yang lebih perifer dari dentin akar. Terdapat kecenderungan terutama pada saluran akar yang yang tanpa akses lurus untuk membuang dentin dari sona bahaya. Suatu perforasi stripping juga bias terjadi selama preparasi akses lurus dengan penggunaan GGd yang berlebihan kedalam Zona bahaya. Perforasi striping ke daerah furkasi umumnya akan menyebabkan kegagalan jika material obsturasinya keluar keperiodontium. Kuncinya adalah pencegahan. Perforasi seperti ini sangat sukar untuk dikoreksi.

Pencegahan yang Dapat Dilakukan:
Problem-problem seperti ini mudah terjadi dan upaya pencegahannya merupakan suatu tantangan. Langkah paling penting adalah step-back pasif untuk preflaring, kemudian akses garis lurus yang baik, dan selanjutnya pemakaian instrument yang benar dan hati-hati disekitar kelengkungan untuk menjaga preparasi apeks tetap kecil. Kirgi yang besar yang digunakan sekitar kelengkungan tidak akan menghasilkan debridement yang baik. Sekali lagi diingatkan bahwa preparasi apeks saluran akar kecil yag kelengkungannya cukup besar hendaknya memakai KAM tidak lebih dari no 20.
Cara lain untuk saluran akar yang lebih bengkok adalah dengan teknik repeat step back. Teknik ini meliputi pembuangan dentin yang minimal sekitar kelengkungan selama step back pertama kemudian dilakukan pembuangan dentin yang lebih agresif sebesar 0.5 mm inkremen selama step-back kedua. Rekapitulasi adalah teknik pencegahan lain. Pembuangan dentin dengan kirgi kecil ini membantu mencegah pelurusan saluran akar. Juga irigasi yang banyak dan sering terutama setelah rekapitulasi, meminimalkan terpadatkannya serpihan dentin. Akumulasi serpihan dentin diapeks ini memudahkan terjadinya defleksi dan pelurusan ujung instrument.

Teknik alternatif pembersihan dan pembentukan saluran akar:
Ada beberapa teknik preparasi saluran akar yang lain. Beberapa cara yang unik telah diperkenalkan termasuk alat ultrasonic dan sonic serta henpis kecepatan lambat model baru yang digerakkan mesin untuk kirgi NI-TI khusus.
1. Gaya seimbang
Metode ini boleh dikatakan suatu metode berbeda dan teknik ini juga menggunakan desain instrument yang diubah. Kirgi yang dipakai adalah kirgi yang ujungnya telah dimodifikasi yakni tidak memotong. Preparasi saluran akar terdiri atas rotasi yang berlawanan dengan arah jarum jam digabungkan dengan tekanan daerah apeks.
2. Sistem vibrasi berenergi
Teknik sonic dan ultrasonic diperkenalkan ditahun delapan puluhan. Sejumlah pengarang berpendapat bahwa teknik ini merupakan gelombang masa depan.. instrument Ni-Ti rotatif tampaknya dapat mengisi peran itu.sistem vibrasi saat ini hanya sedikit manfaatnya dalam preparasi saluran akar.
3. Instrument ultrasonic
Pada dasarnya mesin endosonik adalah suatu adaptasi dari apparatus ultrasonic yang digunakan untuk skaling. Sumber dayanya ditransfer ke insert khusus yang memegang suatu instrument yang serupa dengan kirgi. Alat ini tampaknya merupakan alat paling efektif untuk membersihkan dan membentuk saluran akar yang mudah dipreparasi. Untuk yang lebih sukar, seperti saluran akar yang kecil dan bengkok instrument ultrasonic tidak lebih efektif dari teknik instrument genggam standar. Instrument ultrasonic ini digunakan bagi pengeluaran pasak,poin perak, pasta obturasi dan instrument yang patah.
4. Instrument sonic
Telah dikembangkan henpis khusu yang member vibrasi pada instrument Saluran akar yang mempunyai desain bervariasi. Henpis ini dijalankan dengan unit gigi standar yang mempunyai kecepatan tinggi. Jika diaktifkan instrument agan bergerak menggosok dalam gerakan oval pada frekuensi sekitar 1500 sampai 1800 getar per detik. Henpis sonic tidak bekerja sebaik pada preparasi step back tetapi menghasilkan hasil yang sama dengan instrumentasi ultrasonic.


c. Sterilisasi
Desinfeksi saluran akar adalah pembinasaan mikroorganisme patogenik yang mensyaratkan pengambilan terlebih dahulu jaringan pulpa dan debris yang memadai, pembersihan dan pelebaran saluran dengan cara biokimiawi dan pembersihan isinya dengan irigasi. Desinfeksi saluran akar dilengkapi dengan medikamen intrasaluran.
Syarat desinfeksi saluran akar adalah sebagai berikut : (1) harus suatu germisida dan fungisida yang efektif. (2) harus tidak mengiritasi jaringan periapikal. (3) harus tetap stabil dalam larutan. (4) harus mempunyai efek antimicrobial yang lama. (5) harus aktif dengan adanya darah, serum dan derivate protein jaringan. (6) harus mempunyai tegangan permukaan rendah. (7) harus tidak menganggu perbakan jaringan periapikal. (8) tidak menodai struktur gigi. (9) harus mampu dinonaktifkan dalam medium biakan. (10) harus tidak menginduksi respon imun berantara-sel.
Sesuai dengan prinsip umum pentalaksanaan saluran akar, dressing desinfektan sebaiknya diganti setiap minggu dan tidak lebih dari dua minggu karena dressing menjadi cair oleh eksudat periapikal dan membusuk karena interaksi dengan mikroorganisme.
Secara tradisional, melakukan dressing saluran akar terdiri dari memasukkan poin absorben pendek dan tumpul yang telah dibaasahi dengan medikamen saluran akar, meletakkan bulatan kapal yang kelebihan medikamennya telah diperas di dalam kamar pulpa dan menutup kavitas jalan masuk. Namun pada saluran yang sempit, poin absorben yang basah tidak cukup kaku untuk dapat dimasukkan ke dalam saluran. Pada kasus semacam itu, suatu absorben kering dimasukkan dan butiran kapas yang dibasahi dengan medikamen diletakkan pada poin absorben untuk membasahinya. Bulatan kapas kering digunakan untuk mengabsorpsi kelebihan medikamen dan kavitas ditutup.
Banyak endodontis lebh senang melalukan dressing sauran akar dengan butiran kapas yang kelebihan medikamennya telah diperas. Mereka mengandalkan penguapan medikamen dalam kamar pulpa untuk menghilangkan bakteri dan mereka tidak meletakkan poin absorben di dalam saluran akar Uap yang keluar dari medikamen cukup untuk mendesinfeksi kavitas pulpa. Tidak digunakannya poin absorben menyediakan ruang di dalam saluran untuk akumulasi eksudat cairan, mengurangi kemungkina iritasi periapikal karena merembesnya medikamen secara tidak sengaja atau terdorongnya poin absorben ke dalam jaringan periapikal, menghilangkan kemungkinan timbulnya masalah dalam pengeluaran absorben basah yang terjepit dalam saluran akar pada kunjungan berikutnya, dan mempersingkat waktu perawatan. Saluran akar ditutup setelah penempatan butiran kapas steril kering yang kedua di atas butiran akapas yang diberi obat , atau meletakkan bahan penutup sementara di atas butoran kapas yang diberi obat dan menyelesaikan penutupan ganda dengan penutup luar sementara seperti cavit, semen seng oksida eugenol atau IRM.

d. Pengisian Saluran Akar
Pada obiturasi teknik kondensasi lateral, sebuahkerucut guta-perca, disebut kerucut utama atau kerucut induk (master cone) dipaskan pada saluran yang telah diinstumenkan. Kerucut utama dimasukkan kedalam saluran akar pada panjang kerja yang telah ditetapkan. Harus pas sekali dan melawan pengambilan (”tug-back”). Suatu radiograf dibuat untuk menentukan penyesuaian (fit) apikal dan lateral kerucut utama. Kerucut guta perca disesuaikan bila menonjol keluar melalui foramen apikal, ujungnya harus dipotong sehingga keruvut yang dimasukkan kembali pas sekali mempunyai tug-back, dan menutup saluran apikal kira-kira 1 mm kurang dari pertemuan pulpo-periapikal. Bila pada penyesuaian pertama pada kerucut utama kurang 2 atau 3 mm dari apeks, suatu kerucut utama lain dipaksakan. Radiograf lain dibuat memeriksa penyesuaian kerucut.
Tujuan pengepasan kerucut utama lebih pendek dari apeks saluran adalah untuk menghindari pengisian saluran akar yang berlebihan yang kurang hati-hati pada waktu kondensasi. Pada kondensasi lateral, pada kerucut utama didorong ke arah lateral pada dinding saluran untuk membuat ruang bagi pemasukkan kerucut tambahan, akan terlihat suatu komponen gerakan apikal pada ujung kerucut utama. Kecuali bila gerakan ini diantisipasi dan di imbangi sebelumnya, kerucut utama akan terdorong melebihi foramen apikal dalam jaringan pariapikal.
Bila kerucut utama telah terletak tepat dalam saluran akar kerucut tersebut dikeluarkan dan saluran dikeringkan lagi. Dinding-dinding saluran dilapisi dengan saluran tipis semen atau siler. Separuh apikal kerucut utama dilapisi dengan semen dan dengan hati-hati ditempatkan kembali kedalam saluran. Sebuah spreader dimasukkan di sisi kerucut utama ditekan ke arah apikal. Spreader dilepaskan dari kerucut dengan memutarnya di antara ujung-ujung jari atau, bila menggunakan spreader yang bertangkai panjang, dengan memutar tangkai dalam busur. Begitu dilepaskan spreader dapat diambil tanpa menggunakan guta perca yang telah dimasukkan di dalam ruang yang sebelumnya di tempatkan oleh spreaser. Tindakan ini dilakukan dengan meletakkan kerucut tambahan (sekunder lateral) sejajar bila spreader dan segera memasukkannya ke dalam lubang yang tercipta setelah spreader dikeluarkanpelapisan semen tidak diperlukan untuk kerucut-kerucut sekunder proses ini diulangi sampai seluruh saluran terisi dengan bahan pengisi guta-perca yang dipadatkan dengan baik setelah ketepatan obturasi saluran diperiksa dengan radiograf kelebihan guta perca dalam kasus ini pulpa dipotong dengan instrumen panas kamar dibersihkan san suatu tumpatan sementara diletakkan dalam kavitas masuk.
Ukuran spreader ditentukan oleh lebar saluran yang direparasi dan ketepatan lateral kerucut utama makin besar ruang antara dinding saluran dan pangkal guta perca makin besar lebar spreader yang digunakan jumlah kekuatan yang digunakan untuk mnempatkan ditentukan olehpenyesuaian apikal kerucut utama dan oleh jarak yang harus dilewati kerucut utama untuk menutup saluran akar sampai hubungan apikalnya kerucut sekunder tambahan dimasukkan kembali suatu indikasi bahwa saluran akar di sebelah lateral telah dikondensasi penuh.
Berbagai radiograf harus dibuat sementara saluran diobturasi untuk memeriksa ketepatan prosedur kesesuaian kerucit utama dibuktikan oleh prosedur. Kesesuaian kerucut utama dibuktikan oleh radiograf lain harus dibuat bila dua atau tiga kerucut skunder telah dikondensasikan ke dalam saluran akar untuk menentukan jumlah aliran ke foramen apikal. Suatu radiograf akhir pengisian saluran akar yang telah disesuaikan harus dibuat.

Metode Kondensasi-Vertikal (Guta-Perca Panas)
Teknik kondensasi vertikal atau teknik guta perca panas untuk pengisian saluran akar akan diperkenalkan oleh schilder dengan tujuan mengisi baik saluran lateral dan aksesori maupun saluran akar utama. Metode kondensasi ini digunakan dengan teknik step-back preparasi saluran akar menggunakan pluger yang dipanaskan dilakukan penekanan pada guta perca yang telah dilunakkan dengan panas ke arah vertikal dengan demikian menyebabkan guta-perca menglir dan mengisi seluruh lumen saluran akar.
Schilder menjelaskan langkah-angkah dalam pembersihan dan pembentukan saluran akar dalam pemberrsihan dan pembentkan saluran akr pada preparasi untuk obturasi dengan kondensasi vertikal pada dasarnya syarat-syaratnya adalah (1) harus terdapat suatu corong meruncing yang kontinyu dari orifis saluran akar ke apaks akar: (2) saluran akar harus ipreparasi sedemikian hingga mempunyai kontinuitas dengan bentuk saluran; (3) bentuk foramen apikal tidak boleh berubah atau dipindah. Dan (4) foramen apikal harus kecil sehingga kelebihan guta perca tidak terdorong melalui foramen pada waktu kondensasi fertikal. Langkah-langkah kondensasi vertikal adalah sebagai berikut:
1. kerucut guta-perca utama sesuai dengan instrumen terakhir yang digunakan dipaskan pada saluran dengan cara yang biasa
2. dinding saluran dilapisi dengan lapisan tipis semen saluran akar
3. kerucut disamen
4. ujung koronal kerucut dipotong dengan instrument panas
5. suatu pembawa panas, seperti misalnya pluger saluran akar dipanasi sampai merah dengan segera didorong ke dalam sepertiga koronal guta perca koronal terbakar oleh pluger bila diambil dari saluran
6. sebuah kondenser vertikal dengan ukuran yang sesuai dimasukkan, dan tekanan vertikal dikenakan pada guta perca yang telah dipanasi untuk mendorong guta perca yang menjadi plastis ke arah apikal
7. aplikasi panas berganti-ganti oleh pembawa panas dan kondenser diulangi sampai guta perca plastis menutup saluran-saluran aksesoris berdasar dan mengisi lumen saluran dalam tiga dimensi sampai foramen apikal bagian sisa salura diisi dengan potongan tambahan guta perca panas

Lifshitz dkk. Menggunakan mikroskop elektrom skaning untuk menentukan keefektifan metode kondensasi vertikal pada saluran akar bersama dengan siler para peneliti ni menemukan suatu adaptasi guta perca dari dinding ke dinding pada daerah apikal seperti yang ditunjukkan oleh suatu antar permukaa padat diantara siler dentin dan guta perca pada suatu studi in vitro goodman dkk. Menunjukkan behwa temperatur regional maksimum yang mengenai guta perca selama kondensasi vertikal adalah 80 C, dan temperatur pada daerah apikal adalah antara 40 dan 42 C.
Keuntungan teknik ini adalah penutupa saluran yang bagus sekali ke arah dan lateral serta obturasi saluran lateral dan saluran aksesori yang besar. Kerugian teknik ini adalah memerlukan waktu lama ada resiko fraktur vertikal akar disebabkan karena kekuatan yang tidak semestinya dan kadang-kadang atau semen yang tidak dapat dikeluarkan kembali dari jaringan apikal.

Metode Seksional
Metode seksional pengisian saluran akar mendapatkan nemanya dari teknik mnggunakan suatu bagian kerucut guta perca untuk mengisi suatu bagian saluran akar. Dinding saluran dilapisi dengan semen suatu pluger saluran akar yang dapat dimasukkan ke dalam saluran sampai 3 atau 4 mm dari apeks dipanaskan ke dalam sterilisator garam panas selama 10 detik. Suatu kerucut pada guta perca yang kira-kira sama ukurannya dengan saluran yang telah dipreparasi dipotong menjadi beberapa bagianmasing masing dengan panjang 3 atau 4 mm. Potongan apikal ditempelkan pada pluger yang telah dipanasi, dimasukkan ke dalam saluran pada kedalaman yang sebelumnya telah diukur, dan ditekan kearah vertikal. Pluger dilepaskan dengan hati-hati untuk mencegah keluarnya bagian guta perca yang dimasukkan dibuat radiograf untuk memeriksa posisi dan kesesuaian bagian yang di kondensasi. Bagian berikutnya dimasukkan kedalam eukaliptol dipanaskan dengan tinggi di atas nyala api, dan ditambahkan pada bagian sebelumnya dengan tekanan vertikal untuk memampatkan pengisian seluruh saluran diisi dengan cara ini. Bila akan dibuatkan mahkota pasak, hanya bagian pertama atau bagian yang digunakan sebagai pengisi saluran.
Keuntungan pengisian ini adalah bahwa dapat mengisi saluran ke arah apikal dan lateral. Kerugian teknik ini adalah memakan waktu sukar untuk menarik kembali potongan guta perca apabila saluran diisi berlebihan, dan sukar untuk menempatkan bagian-bagian guta perca menjadi massa yang homogen sehingga sering ditemui kekosongan antara bagian guta tersebut.

Metode Kompaksi (McSpadden)
Metode kompaksi diperkenalkan oleh McSpadden, mengunakam panas untuk mengurangi viskositas guta-perca dan menaikan pelastisitasnya.panas diciptakn dengan memutar alat pemadat pada contra-angle handpiece berkecepatan renda pada 8.000 sampai 10.000 r.p.m.di sisi kerucut guta-perca dalam saluran akar. Kompaktor yang galurnya membentuk spiral 90 serupa dengan galur kikir hedstroem tetapi kebalikannya, mendorong guta-perca yang telah lunak ke arah pikal dan lateral.
Karena bilah kompaktor mudah patah bila terjepit,metode ini hanya di gunakan untuk mengisi saluran lurus saja.dengan menggunakan metode setep-back,saluran harus dibesarkan sampai paling sedikit ukuran instrument no 45.kerucut guta-perca dimasukan dalam saluranyang telah di perparasi lebih pendek dari apeks akar dan suatu bilah kompaktor, dipilih menurut lebar dan panjang saluran yang diperapasi di masukan di antara guta-perca dan dinding saluran.denga setop karet pada bilah kompaktor,ujung bilah yang berputar di pandu sampai 1,5 mm dari apeks akar guta-perca plastis bergerak ke lateral dan apical karena galur terbalik pada bilah kompaktor mendorong guta-perca yang dilunakan ke depan dan ke samping bahkan bila bilah yang berputar ditarik dari saluran.
Keuntungan metode kompaksi adalah kemudahan seleksi dan insersi guta-perce menghemat waktu mengisi dengan cepat saluran di bagianlateral dan apical termasuk ruang tidak teratur di dalam saluran bilah digunakan siler kerugiannya adalah bahwa teknik ini tidak dapat digunakan pada saluran sempit,bilah kjompaktor sering patah pengisian saluran sering berlebihan dan pengeruta bahan pengisi bilah telah dingin dan mengeras.

Guta-Perca Yang Diplastiskan Secara Kimiawi(Eukaperca, Kloroperce)
Guta-perca dapat diplastiskan cengan pelaut kimiawi seperti klorofom, eukalipolatau xylol. Hasilnya adalah guta-perca yang agak lembek dan sangat plastis yang dapat didorong ke dalam saluran kecil yang berliku-liku ke tempat daimana bahan pengisi padat lainnya tidak dapat dimasukan dengan baik.
Eukaperca mengantikan kloroperca karena klorofrommungkin sekali adalah suatu karsinogen88 eukaperca adalah suatu pasta yang dibuat dengan melunakkan permukaan guta-perca, seperti klorofrom kerucut guta-perca yang di lunakkan dapat digunakan untuk melapisi dinding saluran dengan lapisan tipis eukaperce. kemudian kerucut yang sama dapat dimasukan dan dimampatkan dengan peluger sampai hubungan apical untuk menutup saluran akar dan saluran aksesori. Sayangnya sukur untuk menghindari pengisian saluran akar yang berlebih. Kelebihan eukaperca yang tertekan melalui foramen apical biasanya terabsorpsi dalam waktu setahun pada mulanya dapat bertindak sebagai suatu iritan tetapi tidak mengganggu perbaikan jaringan perapikal.
Kerugian pengunaan bahan pengisi yang di larutkan secara kimiawi adalah ketidak mampuan untuk mengontrol pengisian berlebihan yang mengakibatkan reaksi jaringan periapikal dan pengerutan bahan pengisi setelah mengeras dan menghasilkan penutupan apical dan lateral yang tidak baik.

Obturasi Kor-Logam
Obturasi kor-logam (metal core) termasuk mengobturasi saluran akar dengan kerucut perak, kerucut perak yang dipotong per bagian, baja anti karat (bilah instrument), atau amalgam.

Metode Kerucut Perak
Kerucut perak telah berhasil digunakan untuk mengisi saluran akar dalam kurun waktu lebih dari 50 tahun. Umumnya penggunaannya terbatas pada gigi dengan saluran kecil, berkelok-kelok, yang tidak dapat diisi dengan kerucut gutta perca secara tepat. Meskipun kerucut perak dibuat dengan mesin pada ukuran tepat sesuai dengan instrument yang digunakan untuk preparasi saluran, masih diperlukan tambahan semen saluran akar untuk mengimbangi adaptasinya yang jelekpada dinding saluran dan kualitas penutupannya yang jelek. Bila kerucut perak utama telah disemen, guta perca dikondensasikan kea rah lateral di sekitar kerucut untuk menjamin suatu penutupan lateral yang baik. Kerucut perak dikontraindikasikan untuk mengisi daluran akar bila gigi akan direstorasi dengan pasar dan kor. Penggunaaan bur yang digerakkan oleh mesin untuk memotong pangkal kerucut perak cukup dalam bagi penempatan suatu pasak dapat menyebbkan terungkitnya kerucut, dengan hilangnya penutup apical, atau perforasi akar.
Bila mengisi saluran akar dengan kerucut perak dan semen, pilih sebuah kerucut ang sesuai ukurannya dengan instrument terbesar yang digunakn pada preparasi saluran. Sterilkan kerucut dengan memanaskan nyala api alcohol tiga kali atau dengan melewatkannya melalui nyala api terbuka dua atau tiga kali. Masukkan kerucut ke dlaam saluran menggunakan penjepit kerucut perak atau tang Stieglitz, dan tekan ke arah apical. Kerucut harus pas sekali dan harus menjepit pada foramen apical karena sesuai dengan diameter dan keruncingan saluran yang dipreparasi. Saluran yang diinstrumentasi untuk obturasi kerucut perak harus mempunyai dinding-dinding meruncing konvergen yang berbeda bentuknya dari saluran yang dipreparasi dengan menggunakan teknik step-back. Buat radiografi untuk memeriksa kesesuaian kerucut dalam saluran. Bila kerucut ke luar melebihi apeks, kelebihannya dipotong pada ujung sehingga kesesuaian akhir akan berakhir 0,5 mm kurang dari apeks. Bila kerucut perak terlalu pendek, pilih kerucut lain yang pas atau preparasi saluran sedemikian dingga kerucut yang dipilih mendapatkan kedudukan yang tepat. Lapisi saluran dengan semen dan masukkan kerucut perak yang telah disterilkan dengan tekanan ringan pada panjang yang telah diukur. Buat radiograf lain untuk menjamin bahwa bahan pengisi telah terletak dengan baik. Kerucut guta perca sekunder dikondensasikan ke arah lateral di sekitar kerucut perat utama.
Untuk menyelesaikan pengisian saluran dengan kerucut perak dan guta perca, hilangka kelebihan guta perca di dalam kamar dengan dipanasi, usap bersih dinding dengan kloroform atau alcohol, dan isi mahkota dengan semen seng fosfat, yang dapat berperan sebagai restorasi sementara. Bila kemudian diperlukan suatu restorasi permanent, begit semen menjadi keras, potong semen dan kerucut 3 atau 4 mm di bawah permukaan oklusal degan bur konus terbalik pada handpiece berkecepatan tinggi, dan tutup kembali kavitas jalan masuk dengan restorasi permanent.
Metode seksional atau split-cone mengisi suatu saluran dengan kerucut perak yang didesain untuk gigi yang memerlukan restorasi pasak dan kor/inti. Metodenya terdiri dari penyesuaian kerucut dengan pas. Kerucut ditarik kira-kira 6 mm dari ujung apical, disterilkan dan disemen dalam saluran akar. Kerucut yang telah disemen dan terjepit diputar sampai patah pada takik, dan bagian yang bebas diambil, untuk meninggalkan cukup ruap bagi preparasi suatu pasak.
Keuntungan pokok mengisi saluran dengan kerucut perak adalah lebih kuat daripada guta perca dan karenanya lebih mudah untuk memasukkannya ke dalam saluran kecil yang bengkok. Kerugiannya adalah penutupan lateral jelek, kecuali bila pengisian dikontaminasi dengan guta perca yang dimampatkan ke arah lateral; kesukaran menarik kembali kerucut perak bila diperlukan perawatan ulang; dan nilai keberhasilan lebih rendah daripada guta perca.

Metode Kikir Baja Anti Karat
Kikir baja anti karat dapat digunakan untuk mengisi saluran kecil bahan tersebut yang bengkok. Semula dianjurkan oleh Sampeck, baha tersebut telah digunakan sebagai pengganti kerucut perak. Karena kikir baja jauh lebih kaku daripada kerucut perak, dapat lebih mudah dimasukkan ke dalam saluran. Bila kikir telah disemenkan, tangkainya harus dipoong dengan bur berkecepatan tinggi, 3 atau 4 mm di bawah permukaan oklusal, untuk menyediakan ruang bagi suatu restorasi. Fox dkk, melaporkan bahwa hanya terdapat 6 sampai 7% angka kegagalan pada 304 saluran akar yang diisi dengan cara ini.
Timpawat dkk, menemukan bahwa kerucut perak atau kikir baja anti karat, bila digunakan dengan sealer untuk obturasi, tidak begitu mudah bocor daripada guta perca dan sealer pada saluran yang sangat bengkok.

Teknik Injeksi untuk Mengobturasi Saluran
Konsep menginjeksi bahan pengisi ke dalam saluran akar tetap merupakan suatu gagasan baru meskipun bukan sama sekali terbaru. Greenberg menganjurkan penggunaan alat semprit tekanan untuk memasukkan semen ke dalam saluran, dan Krakow serta Berk mempopulerkan gagasan menutup saluran akar dengan semen menggunakan alat semprit bertekanan.
Hydron
Hydron adalah bahan plastik hidrofilik yang cepat mengeras dan digunakan sebagai suatu sealer saluran akar tanpa penggunaan kor. Menurut Goldman dkk, Hydron adalah suatu polimer hydroxyl-etil-methacrylate dan dianggap sebagai suatu bahan biocompatible yang menyesuaikan diri sengan bentuk saluran akar karena plastisnya.
Instruksi penggunaan Hydron menyatakan bahwa saluran harus kering, dan bahannya mengeras di dalam saluran akar memerlukan penggunaan alat semprit dan jarum khusus.

Metode Termoplastik Guta perca
Peralatan penekanan pada metode ini terdiri dari barel alat semprit yang dipanaskan dengan listrik yang disekat dan diseleksi jarum berkisar dalam ukuran dari 18 sampai 25 gauge. Alat penyedot didesain untuk mencegah pengaliran kembali guta perca. Derajat panas diatur untuk menetapkan ekstrusi guta perca yang tepat menurut ukuran jarum.
Untuk cara injeksi, preparasi saluran harus dibatasi ke arah apical dengan mengembangkan badan saluran kea rah lubang jalan masuk (preparasi step back). Torabinajed dkk, menganggap bhwa injeksi gut aperca yang diplastiskan dari alat semprit tekanan menghasilkan obturasi yang sama memuaskannya seperti pada kondensasi lateral atau vertical.
Metode termoplastik lain melibtkan penggunaan suatu kapsul yang mengandung formulasi guta perca dengan temperature rendah (70%). Suatu alat pemanas khusus memanasi guta perca sampai dapat mengalir bila ditekan, dan dikeluarkan melalui sebuah jarum dengan gauge cocok, langsung ke dalam saluran akar.
Metode termoplastik mempunyai suatu cacat yang sama dengan semua teknik injeksi, yaitu kurang dapat membawa gut perca dengan tepat ke dekat foramen apical dan tidak melebihinya, sekalipun metode ini dapat mengisi saluran lateral pada semua celah-celah nya. Teknik injeksi mengandalkan pada guta perca yang dipanasi dan diplastiskan untuk mengalir ke apical dengan tekanan apical yang minimal, bila dibandingkan dengan kekuatan dan tekanan yang digunakan pada kondensasi lateral dan vertical. Kecuali bila tekanan vertika dikombinasi dengan metode injeksi obturasi, penutupan interface antara guta perca dan dinding saluran akan menjadi lemah, dan kekosongan dapat terjadi pada pengerasan akhir bahan pengisi.

Kegagalan Saat Pengisian Saluran Akar
Kegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena kesalahan-kesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar, yaitu (Ingle, 1985; Cohen, 1994; Walton & Torabinejad, 1996: Weine, 1996) :
1. Pengisian yang tidak sempurna.
2. Pengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atu pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi.
3. Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat.
4. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi.
5. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril.
6. Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril.

2.4 Test Perbenihan Mikroba
Tujuan:
1. Mendeteksi adanya bakteri; jika pengambilan samplingnya cukup dan media biakan sesuai.
2. Membantu mengevaluasi teknik asepsis.
3. Mengambil contoh kuman dari eksudat pada waktu eksa serbasiakut untuk tes sensitivitas antibiotika.
4. Membantu evaluasi pembersihan saluran akar yang memadai.

Bahan dan instrument yang digunakan:
1. Kertas isap yang steril
2. Media biakan
3. Lampu Bunsen
4. Incubator

Teknik Pengambilan Kultur:
1. Sewaktu isolator karet masih terpasang, gigi dan daerah kerja diolesi desinfektan. Kemudian tumpatan sementara dibuka dengan bur steril dan kapas yang berisi obat di ambil dengan jarum ekstirpasi yang steril
2. Ambil kertas isap yang diameternya sedikit lebih kecil daripada saluran akar dengan tang penjepit yang steril dan dimasukkan ke dalam bagian apeks saluran akar yang sudah di preparasi. Putar kertas isap sedemikian rupa hingga menyinggung seluruh dinding saluran akar
3. Kemudian masukkan kertas isap ke dalam tabung biakan dan beri catatan mengenai nama pasien, tanggal, dan gigi diperiksa. Jika pada waktu diangkat kertas isap kering, masukkan kertas isap lain yang telah dibasahi aquades steril, putar dalam saluran akar, dan masukkan ke dalam tabung yang sama.
4. Media biakan dieramkan pada suhu 37 derajat Celcius minimal selama 48 jam. Jika terdapat cukup mikroorganisme yang tumbuh, media akan menjadi keruh atau positif.

Hasil:
Hasil biakan yang positif ditandai dengan warna cairan yang digunakan sebagai media menjadi keruh, sedangkan pada media biakan agar terlihat adanya koloni-koloni pada bekas hapusan.





2.5 Anastesi Saat Perawatan Endointrakanal
Pada perawatan endointrakanal sebenarnya tidak perlu dilakukan anastesi karena gigi yang akan dirawat sudah non vital. Namun untuk pasien yang ketakukan, anastesi merupakan indikasi pada setiap tahap perawatan selama preparasi dan pengisian saluran akar. Jika perawatan diperkirakan akan menimbulkan rasa sakit disarankan untuk menggunakan anastesi. Karena itulah disarankan pula untuk melakukan anastesi pada pemasangan cengkram isolator karet saat pengisian saluran akar, sehingga mencegah rasa sakit di bagian gingiva.














BAB 4. KESIMPULAN
Indikasi dan kontraindikasi pada saat akan melakukan perawatan saluran akar harus diperhatikan dan dipertimbangkan dengan seksama. Gigi yang sudah tidak dapat dipertahankan lagi, baik dari segi kondisi gigi itu sendiri dan kondisi jaringan pendukungnya. Jika kondisi gigi dan jaringan pendukungnya masih dapat dipertahankan, maka perawatan saluran akar dapat dilakukan. Namun, apabila keadaan gigi dan jaringan pendukungnya sudah tidak dapat dipertahankan lagi, perawatan saluran akar tidak perlu dilakukan, melainkan langsung dapat mengekstraksi gigi tersebut.
Alat-alat yang digunakan untuk perawatan saluran akar, pada intinya ada hand instrument dan engine instrument. Setiap tahapan dalam perawatan sluran akar menggunakan alat-alat yang berbeda pula, disesuaikan dengan bentuk dan fungsi alat tersebut.
Tahapan-tahapan perawatan saluran akar meliputi: 1) asepsis, 2) preparasi, baik preparasi kavitas dan saluran akar, 3) sterilisasi, 4) pengisian saluran akar. Dalam setiap tahapan terdapat kemungkinan terjadinya kegagalan. Hal tersebut dapat terjadi karena beberapa faktor yang berasal dari kesiapan dan kemampuan operator, perilaku pasien termasuk kekooperatifannya, serta dari segi kesesuaian alat-alat yang digunakan.
Tes perbenihan mikroba dilakukan untuk mendeteksi adanya bakteri yang kemungkinan masih terdapat di dalam saluran akar. Jika tes perbenihan menunjukkan hasil positif, maka perlu dilakukan sterilisasi ulang. Namun, jika hasilnya negatif maka pengisian saluran akar dapat dilakukan.
Anastesi pada perawatan endointrakanal sebenarnya tidak perlu dilakukan, namun untuk memberikan kenyamanan kepada pasien yang memiliki tekanan psikologis yang relatif tinggi, maka anastesi dapat dilakukan kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Bence, Richard. 1990. Endodontik Klinik. Jakarta: Universitas Indonesia
Grossman, Louis I. 1995. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Jakarta : EGC
Walton, R. and Torabinejad, M., 1996. Principles and Practice of Endodontics. 2 nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders Co.
http://endahart.multiply.com/journal/item/56/GIGI_Root_Canal_TreatmentEndodontikPerawatan_Saluran_Akar

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar