PULPCAPPING

KELOMPOK TUTORIAL 6 FKG UNEJ 2008 PRESENTS
Ketua : Trias Leonita (081610101092)
Scriber Meja : Falefhi Rizqia (081610101093)
Scriber Papan : Ranti Safira (081610101097)

Anggota :
1. Dinda Catur Pangestu (081610101048)
2. Ulil Rachima P. (081610101054)
3. Nur Baiti M. (081610101062)
4. Idwan Tunggal S. (081610101006)
5. Sukma Surya Putri (081610101065)
6. Erni Kartikasari (081610101073)
7. Annisa Fivemy Agti (081610101079)
8. Hidayat Purwanto (081610101080)
9. Wildhan Septianda (081610101081)
10. Sayyidatu Alwiyah (081610101089)
11. Dian Rosita Rahman (081610101104)
12. Rizki Wahyu R. (081610101106)

LAPORAN SKENARIO PULP CAPPING
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Pulpa adalah organ formatif gigi dan membangun dentin primer selama perkembangan gigi, dentin sekunder setelah erupsi, dan dentin reparative sebagai respon terhadap stimulasi selama odontoblas masih utuh. Berbagai bacteria, injuri baik fisis maupun kimia dapat menyebabkan terjadinya penyakit pulpa.
Salah satu penyakit pulpa adalah pulpitis reversible, suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa masih mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah stimuli ditiadakan.
Perawatan yang dapat dilakukan untuk pulpitis reversible selain menghilangkan penyebab adalah dengan pulp capping. Pulp capping dibagi menjadi dua, indirect pulp capping dan direct pulp capping. Di dalam laporan tutorial kali ini akan dibahas tentang indikasi, kontraindikasi, alat dan bahan, prosedur perawatan, factor kegagalan dan keberhasilan dari masing-masing pulp capping.

I.2 Rumusan Masalah
1. Apa diagnosa dan rencana perawatan dari kasus pada scenario ?
2. Apa indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, faktor kegagalan dan keberhasilan serta progonis dari perawatan indirect pulp capping?
3. Apa indikasi, kontraindikasi, alat dan bahan, factor kegagalan dan keberhasilan serta progonis dari perawatan direct pulp capping?
4. Bagaimana prosedur perawatan pulp capping Direct dan indirect?
5. Apa perbedaan antara indirect Pulp Capping dan Direct Pulp Capping?
6. Bagaimana mekanisme pembentukan dentin sekunder?

I.3 Tujuan
1. Untuk mengetahhui diagnose dan rencana perawatan dari kasus pada scenario.
2. Untuk mengetahui indikasi, kontraindikasi, alat dan bahan, factor kegagalan dan keberhasilan serta prognosis dari perawatan indirect pulp capping.
3. Untuk mengetahui indikasi, kontraindikasi, alat dan bahan, factor kegagalan dan keberhasilan serta prognosis dari perawatan direct pulp capping.
4. Untuk mengetahui prosedur perawatan pulp capping Direct dan indirect.
5. Untuk mengetahui perbedaan antara indirect Pulp Capping dan Direct Pulp Capping.
6. untuk mengetahui mekanisme pembentukan dentin sekunder.



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya dilenyapkan, inflamasi akan menghilang dan pulpa akan kembali normal. Stimulus ringan atau sebentar seperti karies insipient, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar proses operatif, kuretase periodontium yang dalam dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka adalah factor-faktor yang dapat mengakibatkan pulpitis reversible. (Walton & Torabinejad, 2008 ; 36)
Pulpitis reversible simtomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatka oleh makanan dan minuman dingin daripada panas dan oleh udara dingin. Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya telah ditiadakan. (Grossman, 1995 : 73)
Tetap mempertahankan pulpa yang sehat dan utuh adalah pilihan yang lebih baik dibandingkan perawatan saluran akar atau prosedur endodonsia lainnya., mengingat bahwa perawatan-perawatan tersebut sangat memakan waktu, rumit dan mahal. Jika yang dihadapi adalah suatu lesi karies yang dalam, ada beberapa ahli yang menganjurkan tindaakan kaping pulpa (pulp capping), suatu prosedur untuk mencegah terbukanya pulpa selama pembuangan dentin yang karies. 1993)
Pulp capping adalah aplikasi selapis atau lebih material pelindung atau bahan untuk perawatan diatas pulpa yang terbuka, misalnya hidroksida kalsium yang akan merangsang pembentukan dentin reparative (Harty dan Oston, 1993)
Tujuan pulp capping adalah untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya. Dengan demikian terbukanya jaringan pulpa dapat terhindarkan (www.unpad.ac.id)
Kaping pulpa (pulp capping) dibagi menjadi dua, yaitu kaping pulpa indirek (indirect pulp capping) dan kaping pulpa direk (direct pulp capping). (Walton & Torabinejad, 2008 ; 429)
1. Kaping pulpa indirek
Prosedur kaping pulpa indirek digunakan dalam manajemen lesi karies yang dalam yang jika semua dentin yang karies dibuang mungkin akan menyebabkan terbukanya pulpa. Kaping pulpa indirek hanya dipertimbangkan jika tidak ada riwayat pulpagia atau tidak ada tanda-tanda pulpitis irreversible. (Walton & Torabinejad, 2008 ; 429)
2. Kaping pulpa direk
Ada dua hal yang menyebabkan prosedur ini harus dilakukan yakni jika pulpa terbukas ecara mekanis (tidak sengaja) dan pulpa terbuka karena karies. Terbukanya pulpa secara mekanis dapat terjadi pada preparasi kavitas atau preparasi mahkota yang berlebihan, penempatan pin atau alat bantu retensi. Kedua tipe terbukanya pulpa ini berbeda ; jaringan pulpanya masih normal pada kasus pemajanan mekanis yang tidak sengaja, sementara pada pulpa yang terbuka karena karies yang dalam kemungkinan besar pulpanya telah terinfalamsi. (Walton & Torabinejad, 2008 ; 429)











BAB III
PEMBAHASAN

Skenario Pulp Capping.
Bapak suparjo dating keklinik konservasi dengan keluhan giginya yang belakang atas mulai berlubang kira-kira satu tahun yang lalu. Dirasakan mulai ada keluhan terasa linu bila makan manis dan dingin sejak 3 bulan yang lalu, terutama nyeri yang tajam apabila kemasukan makanan, tapi belum ada keluhan spontan. Hasil pemeriksaan obyektif kondisi karies profunda belum perforasi, perkusi dan tekanan negative (0), hasil rontgen foto tampak ruang pulpa masih tertutup selapis tipis dentin dan didukung jaringan tulang alveolar yang sehat.

III.1 Diagnosa dan Rencana Perawatan
Diagnosa pada scenario adalah : Pulpitis reversible.
Rencana perawatan adalah : indirect pulp capping

III.2 INDIRECT PULP CAPPING
a. Indikasi dan Kontraindikasi Indirect Pulp Capping
Perawatan ini dapat dilakukan pada gigi sulung dan gigi permanen muda yang kariesnya telah luas dan sangat dekat dengan pulpa. Tujuannya adalah untuk membuang lesi dan melindungi pulpanya sehingga jaringan pulpa dapat melaksanakan perbaikannya sendiri dengan membuat dentin sekunder. Dengan demikian terbukanya jaringan pulpa dapat terhindarkan.
Indikasi
• Lesi dalam dan tanpa gejala yang secara radiografik sangat dekat ke pulpa tetapi tidak mengenai pulpa.
• Pulpa masih vital.
• Bisa dilakukan pada gigi sulung dan atau gigi permanen muda.
Kontra Indikasi
• Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.
• Pembengkakan.
• Fistula.
• Peka terhadap perkusi.
• Gigi goyang secara patologik.
• Resorpsi akar eksterna.
• Resorpsi akar interna.
• Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.
• Kalsifikasi jaringan pulpa.

b. Alat dan Bahan yang Digunakan pada Indirect Pulp Capping
 Alat :
• Bur bulat
Fungsinya :
a) Untuk membur email
b) Untuk menyingkirkan karies di dentin
c) Untuk menyingkirkan dentin karies di daerah singulum
• Ekscavator
Fungsinya :
a) Untuk membuang sisa-sisa akhir dari debris
b) Untuk membuang jaringan gigi yang lunak/karies
• Hachet email atau pahat
• Pinset berkerat
Fungsinya :
a) Untuk menjepit kapas dan gulungan kapas
• Plastis filling instrument
Fungsinya :
a) Untuk memasukkan, memanipulasi dan membentuk bahan tumpatan plastis
b) Aplikasi semen
c) Untuk mengurangi kelebihan bahan
• Alat pengaduk semen
Fungsinya :
a) Untuk memanipulasi bahan tumpatan
• Stopper cement
Fungsinya :
a) Untuk menempatkan atau memampatkan bahan basis/semen


c. Faktor Kegagalan dan Keberhasilan Indirect Pulp Capping
Faktor keberhasilan
Keberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.
Sebagian besar peneliti memakai criteria jembatan dentin sebagai indicator keberhasilan perawatan karena jembatan dentin bertindak sebagai suatu barrier untuk melindungi jaringan pulpa dari bakteri sehingga pulpa tidak mengalami inflamasi, tetap vital, membantu kelanjutan pertumbuhan akar dan penutupan apikal pada gigi yang pertumbuhannya belum sempurna. Jembatan dentin terbentuk karena adanya fungsi sel odontoblas pada daerah pulpa yang terbuka.
Reaksi jaringan dentin terhadap kalsium hidroksida terjadi pada hari pertama hingga minggu kesembilan, sehingga pasien dapat diminta datang 2 bulan setelah perawatan untuk melakukan control. Kemudian secara periodic setiap 6 bulan sekali dalam jangka waktu 2 sampai 4 tahun untuk menilai vitalitas pulpa.
Faktor kegagalan
Pada saat pengeburan, ada kemungkinan mata bur membuat perforasi atap pulpa. Hal ini perawatan pulp capping indirect berganti menjadi pulp capping direct.
d. Prognosis
Pulp capping indirect lebih dari dua kunjungan, lebih disukai oleh banyak klinisi, pulp capping dirasa lebih konservatif dan lebih memberi hasil yang diharapkan dari metode direct. Pendukung-pendukung teori ini lebih suka untuk tidak menimbulkan trauma pada gigi dengan melakukan prosedur eksploratori guna menentukan apakah mereka menghadapi pulpa yang terbuka atau hanya lesi karies yang dalam.
Tindakan ini memberi keuntungan dari gigi yaitu ditinggalkannya dentin karies yang meragukan diatas daerah pulpa dan menutupinya. Kadang-kadang, setelah beberapa waktu kemudian, sesudah mineralisasi ulang terjadi lesi dibuka ulang kembali, setelah itu semua semen dan dentin karies disingkirkan lalu kavitas dirawat dengan prosedur sama seperti lesi karies yang dalam
Prognosis baik juga tergantung pada kekooperatifan pasien dalan perawatan. Sedangkan pada pulp capping indirect
III.3 Direct Pulp Capping
a. Indikasi dan Kontraindikasi Direct Pulp Capping
Perawatan ini dapat dilakukan terhadap gigi yang pulpanya terbuka karena karies atau trauma tetapi kecil dan diyakini keadaan jaringan di sekitar tempat terbuka itu tidak dalam keadaan patologis. Dengan demikian pulpa dapat tetap sehat dan bahkan mampu melakukan upaya perbaikan sebagai respons terhadap medikamen yang dipakai dalam perawatan pulp capping.
Indikasi
• Gigi sulung dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis dengan besar tidak lebih dari 1mm persegi dan di kelilingi oleh dentin bersih serta tidak ada gejala.
• Gigi permanen dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis atau karena karies dan lebarnya tidak lebih dari 1 mm persegi dan tidak ada gejala.
• Pulpa masih vital.
• Hanya berhasil pada pasien di bawah usia 30 tahun, misalnya pulpa terpotong oleh bur pada waktu preparasi kavitas dan tidak terdapat invasi bakteri maupun kontaminasi saliva.
Kontraindikasi
• Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.
• Pembengkakan.
• Fistula.
• Peka terhadap perkusi.
• Gigi goyang secara patologik.
• Resorpsi akar eksterna.
• Resorpsi akar interna.
• Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.
• Kalsifikasi jaringan pulpa.
• Terbukanya pulpa secara mekanis dan instrumen yang dipakai telah memasuki jaringan pulpa.
• Perdarahan yang banyak sekali pada tempat terbukanya pulpa.
• Terdapat pus atau eksudat pada tempat terbukanya pulpa.
b. Alat dan Bahan yang Digunakan pada Direct Pulp Capping
 Alat :
1. Bur bulat
Fungsinya :
d) Untuk membur email
e) Untuk menyingkirkan karies di dentin
f) Untuk menyingkirkan dentin karies di daerah singulum
2. Ekscavator
Fungsinya :
c) Untuk membuang sisa-sisa akhir dari debris
d) Untuk membuang jaringan gigi yang lunak/karies
3. Hachet email atau pahat
4. Pinset berkerat
Fungsinya :
b) Untuk menjepit kapas dan gulungan kapas
5. Plastis filling instrument
Fungsinya :
d) Untuk memasukkan, memanipulasi dan membentuk bahan tumpatan plastis
e) Aplikasi semen
f) Untuk mengurangi kelebihan bahan
6. Alat pengaduk semen
Fungsinya :
b) Untuk memanipulasi bahan tumpatan
7. Stopper cement
Fungsinya :
b) Untuk menempatkan atau memampatkan bahan basis/semen
 Bahan - bahan
 Semen zinc oxide eugenol
Semen ZOE yang terdiri dari serbuk zinc oxide dicampur dengan cairan eugenol, kemudian diaduk sehingga menghasilkan suatu massa dengan konsistensi pasta
 Kalsium Hidroksida
Pada dasarnya kalsium hidroksida merupakan powder yang lunak dan tidak berbau, namun kalsium hidroksida juga tersedia dalam bentuk pasta, yaitu bila dicampur dengan champorated para chlorophenol, metakresil asetat, metal selulosa, garam normal, atau hanya dengan air murni

c. Faktor Kegagalan dan Keberhasilan Direct Pulp Capping
Keberhasilan perawatan
Pulp capping direct sampai saat ini masih merupakan suatu metode perawatan yang valid di bidang endodontic, karena bila perawatan ini berhasil maka vitalitas dari gigi dengan pulpa terbuka dapat dipertahankan. Kondisi ini sangat tergantung pada diagnosis yang tepat sebelum perawatan, tidak ada bakteri yang mencapai pulpa dan tidak ada tekanan pada daerah pulpa yang terbuka.
Keberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.
Sebagian besar peneliti memakai criteria jembatan dentin sebagai indicator keberhasilan perawatan karena jembatan dentin bertindak sebagai suatu barrier untuk melindungi jaringan pulpa dari bakteri sehingga pulpa tidak mengalami inflamasi, tetap vital, membantu kelanjutan pertumbuhan akar dan penutupan apikal pada gigi yang pertumbuhannya belum sempurna. Jembatan dentin terbentuk karena adanya fungsi sel odontoblas pada daerah pulpa yang terbuka.
Reaksi jaringan dentin terhadap kalsium hidroksida terjadi pada hari pertama hingga minggu kesembilan, sehingga pasien dapat diminta datang 2 bulan setelah perawatan untuk melakukan control. Kemudian secara periodic setiap 6 bulan sekali dalam jangka waktu 2 sampai 4 tahun untuk menilai vitalitas pulpa.
Kegagalan perawatan
Perdarahan yang terjadi dapat berperan sebagai penghalang sehingga tidak terjadi kontak antara bahan kalsium hidroksida dengan jaringan pulpa. Hal ini menyebabkan proses penyembuhan pulpa terhambat.
Kegagalan perawatan ditandai dengan pemeriksaan subjektif yaitu timbulnya keluhan, misalnya gigi sensitive terhadap rangsang panas dan dingin atau gejala lain yang tidak diinginkan. Kemudian pada pemeriksaan objektif dengan radiografi dilihat adanya gambaran radiolusen yang menunjukkan gumpalan darah atau terjadinya resorpsi internal.
d. Prognosis
Prognosis Pulp Capping
Pulp capping direct sampai saat ini masih merupakan suatu metode perawatan yang valid di bidang endodontik, karena bila perawatan ini berhasil maka vitalitas dari gigi dengan pulpa terbuka dapat dipertahankan. Kondisi ini sangat tergantung pada diagnosis yang tepat sebelum perawatan, tidak ada bakteri yang mencapai pulpa dan tidak ada tekanan pada daerah pulpa yang terbuka. Keberhasilan dari pulp capping pada lesi pulpa terbuka karena karies lebih rendah. Kegagalan meningkat jika observasinya dilakukan lebih lama. Prognosis baik juga tergantung pada kekooperatifan pasien dalan perawatan.

III.4 Prosedur Perawatan Pulp Capping
Prosedur perawatan pulp Capping secara Umum
a. Pada lapisan dentin yang keras
I kunjungan pertama
1. Asepsis
Berbagai bahan kimia dan teknik telah digunakan untuk membuag dan mengahancurkan kontaminan bakteri dari dari permukaan gigi, cengkeram, dan karet sekelilingnya. Bahan kimia yang dipakai antara lainalkohol, senyawa ammonium kuaterner, natrium hipoklorit, ioium organic, garam-garam merkuri, dan hydrogen peroksida. Teknik yang efektif adalah sebagai berikut:
1. Plak dibuang dengan karet dan pumis
2. Pemasangan isolator karet
Pemasangan isolator karet merupakan hal yang harus dilakukan . pemasangan isolator karet pada gigi normal, dengan beberapa latihan, hanya memerlukan waktu kira-kira setengah menit. Walaupun demikian dipraktek pribadi masih jarang dilakukan pemasangan isolator karet ini. Keuntungan pemakaian isolator karet ini adalah:
a. Mencegah tertelannya instrument endodontik yang digunakan.
b. Daerah kerja kering dan jelas serta mudah didesenfeksi.
c. Melindungi gusi, lidah dan pipi dari trauma iatrogenic.
d. Mempersingkat waktu perawatan yang dilakukan dokter gigi.
Sedangkan kerugiannya adalah:
a. Mempersulit foto rontgen
b. Dapat terjadi trauma pada papilla gingival.
Isolator karet terdiri dari:
a. Lembaran Karet
Ada yang berwarna terang dan gelap. Warna gelap membuat daerah kerja menjadi lebih jelas tetapi kurang baik untuk pengambilan foto rontgen.
Ketebalan dari lembar karet ada bermacam-macam.
b. Bingkai
Bingkai isolator karet terbuat dari logam dan plastik. Gunanya untuk menahan atau meregang lembaran karet yang digunakan. Saat ini yang sering dipakai adalah Starlite visiframe.
c. Cengkram
Untuk setiap elemen gigi mempunyai cengkeram tersendiri.
1. Permukaan gigi, cengkeram, dan karet di sekelilingnya diulas dengan hydrogen peroksida 30 %
2. Permukan dioles dengan desinfektan iodium tinktur 5%, natrium hipoklorit juga bisa digunakan untuk menggantikannya.

Sterilisasi instrument
Sterilisasi adalah proses pemusnahan semua mikroorganisme. Disinfeksi bakteri berarti menghilangkan organisme vegetative yang menyebabkan penyakit. Instrument yang digunakan dalam perawatan endodontik memerlukan disinfeksi, tetapi hal ini tidak begitu memuaskan Karena tiga alas an yaitu:
1. Metode disenfeksi yang digunakan tidak dapat bergantung pada eliminasi organisme yang dapat menyebabkan penyakit.
2. Organsme yang secara normal adalah nonpatogenik dapat menimbulkan penyakit jika memperoleh tambahan jaringan yang nekrosisatau rusak yang terdapat dalam ruang pulpa atau region periapeks.
3. Instrument yang berkontak dengan cairan tubuh dapat memindahkan hepatitis Bdari satu pasien kepada yang lainnya, kecuali dilakukan sterilisasi.
Oleh kerena itu, jika perawatan hendak dilakukan dalam keadaaan asepsis, semua instrument yang digunakan dalam ruang pulpa harus disterilisasi terlebih dahulu. Selain itu, harus diingat bahwa semua instrument yang hendak di sterilisasi harus digosok dan dibersihkan terlebih dahulu dengan deterjen dan air karena jika terdapat sisa darah kering, jaringan, atau yang lainnya, dapat menghambat jalannya sterilisasi.
Banyak cara untuk mensterilisasikan instrument dan bahan-bahan endodontik ini, seperti:
1. Autoklaf
2. Oven udara panas
3. Pemanas kering
4. Sterilisasi garam panas

2. Pembersihan jaringan karies
Kedalaman penetrasi lesi karies bukanlah memberi pengaruh yang bermaknapada ragangan akhir preparasi. Bila ragangan preparasi hamper selesai dibuat maka dilakukan evaluasi pengukuran penetrasi lateral dari karies dengan menggunakan sonde. Jika ada karies dentin yang besar, eksavasi tidak menghilangkan karies yang terletak didekat pulpa. Lesi ini dapat dibersihkan dengan menggunakan bur bulat atau eksavator genggam. Bila digunakan dengan bur, sebaiknya bur kecepatan rendah untuk mencegah pembuangan yang berlebihan. Ukuran mata burnya harus besar dan disesuaikan dengan besar gigi dan besar karies dentin yang tertinggal. Sewaktu karies dentin ini disingkirkan, warna dan tekstur dentin yang tinggal dapat digunakan sebagai penuntun untuk mengetahui preparasi yang tepat.










Penyinkiran karies dentin dengan ekskavator

Penyingkiran karies dentin dengan menggunakan bur bulat
3. Membersihkan permukaan preparasi
Setelah preparasi kavitas, permukaan email dan dentin biasanya ditutupi oleh sisaselapis tipis debris yang melekat erat. Penyingkiran lapisan tipis ini dapat mengganggu kemapuan adaptasi terhadap dinding kavitas. Keadaan ini dapat terdeteksi pada waktu penempatan restorasi, atau yang lebih buruk lagi, tidak begitu nyata terlihat sampai beberapa waktu kemudian. Demikian pula, sifat optimal semen gigi, khususnya semen polikarboksilat sangat dipengaruhi oleh kebersihan permukaan preparasi pada waktu penambalan.
Natrium hipoklorit (NaOCl) dalam berbagai konsentrasi adalah irigan yang paling popular dan paling dianjurkan. Larutan ini tidak mahal, mudah diperoleh, mudah dipakai dan memperoleh rating yang tinggi dalam penelitian. Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa NaOCl melarutkan jaringan dengan mudah, eksperimen pada gigi cabutan dan penggunaan kliniknya tidak begitu mengesankan. Didalam saluran akar, irigan tidak akan berkontak secara luas dan intim dengan semua daerah jaringan. Selain itu, irigan tidak mempunyai akses yang cukup kedaerah yang terpencilmdan derah-daerah yang mengalami penyimpangan anatomi dan oleh karenanya aka nada daerah-daerah yang debridementnya tidak bisa dilakukan dengan baik. Sedangkan Pemakaian peroksida hydrogen (H2O2)sendiri tidak bermanfaat. Cara ini dahulu pernah popular dan bermanfaat tapi karena ada efek berbusanya larutan akibatnya terbentuk O-nasen yang memudahkan pembersihan debris ternyata, peningkatan debridement dengan cara ini tidak terjadi.
Teknik Irigasi
Jarum. Tersedia berbagai tipe jarum walaupun tidak ada satu pun yang tepat. Yang penting adalah ukurannya yang harus kecil. Lebih disukai berukuran 27 atau 28. Jarum ukuran ini berpotensi untuk berpenetrasi lebih dalam sehingga pengeluaran lautan dapat lebih baik demikian juga pembersihan debrisnya. Jarum yang lebih kecil cenderung menjadi tersumbat; kecenderungan ini dapat diminimalkan dengan aspirasi setiap setelah irigasi.
Pemakaian. Faktor yang paling penting adalah penetrasi jarum dan volume irigasi. jarum yang kecil, bersama-sama dengan irigasi yang banyak akan menghasilkan pembilasan yang lebih baik.
4. Menempatkan Subbase:
Bahan Subbase
• Ca(OH)2
Sampai saat ini, kalsium hidroksida merupakan bahan direct pulp capping yang paling populer sebagai terapi pulpa vital. Bahan ini mempunyai banyak kekurangan di antaranya pada pH 12,5 menyebabkan terjadi nekrosis likuidasi terutama pada lapisan superfisial pulpa. Efek toksik dari kalsium hidroksida yang kelihatannya dinetralisir pada lapisan pulpa yang lebih dalam, justru menyebabkan nekrosis koagulasi yang berbatasan dengan jaringan vital, menyebabkan iritasi ringan pada pulpa. Pada proses kesembuhan, terjadi tunnel defectt pada pembentukan jembatan dentin yang akan memudahkan masuknya bakteri dan memperlambat proses kesembuhan. Untuk mencegah terjadinya infeksi, perlu mempercepat kesembuhan dengan memicu proses regenerasi sel. Suatu proses kesembuhan diperlukan molekul pensinyal untuk memulai kaskade siklus sel agar terjadi mitosis untuk regenerasi odontoblas membentuk dentin reparatif.
Pada suatu penelitian dipakai TGF-β1 suatu growth factor sebagai molekul pensinyal pada perawatan direct pulp capping. Suatu pendekatan baru berbasis pengertian mekanisme seluler dan molekuler pada regulasi dentinogenesis. Pemberian TGF - β 1 mempengaruhi respons inflamasi yang meliputi: meningkatkan infiltrasi sel inflamasi, menurunkan perdarahan, vakuolisasi, nekrosis dan angiogenesis. Pemberian TGF- β1 meningkatkan aktivitas fibroblas yang meliputi: meningkatkan stellate fibroblast, odontoblastoid, mineralisasi, fosfatase alkali dan sintesis kolagen tipe I. Pada pemberian TGF- β1, peningkatan sintesis kolagen tipe I disebabkan oleh peningkatan diferensiasi odontoblastoid dan seiring dengan berjalannya waktu, kolagen tipe I disintesis makin banyak.
(http://www.adln.lib.unair.ac.id/print.php?id=gdlhub-gdl-s3-2007-prijambodo-5314&PHPSESSID=3f8e215d0335af1a5410155655b2db9f)
Kalsium hidroksida tersedia dalam bentuk suspensi cair, bubuk, atau pasta. Kalsium hidroksida diberikan sebagai pelapik yang banyak mengandung kalsium di atas dentin yang baru dipotong atau sebagai insulator di atas bagian kavitas yang lebih dalam. Bentuk pasta adalah yang paling populer karena bahan ini dapat dengan mudah dipakai dan mengeras dengan cepat. Jenis bahan ini dipakai dengan menggunakan instrumen yang sama untuk mencampur bahan. Sebelum penempatan bahan, instrumen harus benar-benar bersih karena sebagian pelapik bahan ini harus ditempatkan dengan sangat tepat untuk menghindari noda-noda yang berserakan di semua tempat. (Baum, 1997)
Sejumlah instrumen dapat dipakai tergantung pada perlakuan yang diperlukan. Ukuran dan lokasi preparasi menentukan instrumen yang paling tepat. Bagian belakang eskavator yang kecil dapat digunakan dalam penempatan semen. Instrumen yang efektif adalah aplikator yang berbentuk seperti sebuah sonde dengan bulatan kecil pada ujungnya. Ujung yang bulat dicelupkan setengah ke dalam campuran yang diinginkan saat menempatkan pasta di gigi atas (atau permukaan “atas”). Jika lebih dari setengah alat ini dicelupkan, bahan tersebut tidak akan tinggal pada ujung alat tadi tetapi akan terus mengalir ke tangkai instrumen.
Preparasi amalgam dan resin akan mempunyai underkut retentif pada dentin. Ada kecenderungan yang kuat bahwa bahan pelapik, seperti misalnya Dycal, kunci mekanis untuk retensi. Bila hal ini terjadi, alat-alat eksplorer atau pemotong digunakan untuk membuang bahan dari sisi retensi setelah bahan itu mengeras.
Bahan pelapik mngeras dengan sangat cepat setelah dicampur, sehingga harus ditempatkan langsung setelah pencampuran. Temperatur mulut mempercepat reksi pengerasan ini. Kelembaban yang meningkat juga akan mengurangi waktu pengerasan, keadaan ini disebabkan karena tidak memakai isolator karet. (Baum, 1997)
• Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) adalah bahan pengisi saluran akar yang dikembangkan di Universitas Loma Linda. MTA memiliki kemampuan mengisi yang baik, tidak bersifat toksik, tidak menimbulkan inflamasi, biokompatibel, mudah memanipulasikannya, tidak terpenganih terhadap adanya kontaminasi darah, tidak larut dan dapat merangsang pembentukan jaringan keras (tulang dan sementum). Disamping itu MTA juga memiliki sifat antibakteri dan lebih radiopak dari dentin schingga mempermudah membedakannya daJam radiografi. Karena sifat-sifatnya ini MTA digunakan sebagai bahan perawatan dalam bidang endodontik yaitu: sebagai perawatan perforasi saluran akar, pulpotomi, apeksifikasi akar dan direct pulp capping

Contohnya : Ca(OH)2 / ZOE
Menempatkan pasta Ca (OH)2 (lihat gambar)

Cara penempatan pasta Ca(OH)2
penempatan semen oksida seng eugenol
5. Melapisi subbase dengan base
BASE dan liner.
Base (basis) adalah bahan yang digunakan dalam bentuk yang relative tebal untuk menggantikan dentin yang sudah rusak dan untuk melindungi pulpa dari iritasi kimia dan fisik. (Eccles & Greene, 1994 : 78). Bahan basis berfungsi sebagai pelindung terhadap iritasi kimia, menghasilkan penyekat terhadap panas dan menahan tekanan yang diberikan semalam pemampatan bahan restorative. Kebutuhan akan pelindung sebelum merestorasi bergantung pada perluasan lokasi preparasi dan material restorasi yang akan digunakan. Karena memiliki tujuan yang sama, liner dan base tidak dibedakan secara jelas. (Baum dkk, 1997 ; 154)
Liner merupakan lapisan tipis material yang digunakan sebagai barrier untuk melindungi dentin dari reaktan residual yang berdifusi keluar dari restorasi/cairan rongga mulut yang dapat menembus interface gigi-restorasi. Liner juga sebagai penyekat elektrik material metalik, memberikan perlindungan thermal dan medikasi pulpa. Kebutuhan liner bila akan dilakukan restorasi metal yang luas ke pulpa yang tidak berikatan dengan struktur gigi seperti amalgam, cast gold, atau restorasi indirect.
Basis (biasanya 1-2 mm) digunakan untuk memberikan perlindungan termal untuk pulpa dan menambahkan dukungan mekanis untuk restorasi dengan mendistribusikan stress local dari restorasi ke permukaan dentin di bawahnya. Basis memberikan perlindungan bagi pulpa :
- Protective base : melindungi pulpa sebelum peletakkan bahan restorasi
- Insulating base : melindungi pulpa dari shock termal
- Sedative base : medikasi pulpa yang mengalami injury
(Gatot Sutrisno, 2006)
Macam-macam basis :
 Vernis
Bila digunakan tambalan amalgam atau emas, preparasi tersebut harus dilapisi dengan vernis kavitas. Vernis kavitas bisa resin alami atau sintetik yang dilarutkan pada pelarut ester atau kloroform. Kemudian pelarut akan menguap dan meninggalkan lapisan tipis pada preparasi kavitas yang merupakan balut terhadap dentin yang terpotong. Vernis kavitas fungsi utamanya adalah mengurangi kebocoran mikro yang terjadi seperti seperti pada restorasi amalagam. Vernis kavitas ini menghambat kebocoran mikro selama beberapa minggu pertama sampai produk korosi terbentuk. Sensitivitas yang dirangsang oleh penetrasi cairan atau debris akan sangat berkurang. Selain itu, bila restorasi mengiritasi, seperti seng fosfat,vernis dioleskan untuk mencegah penetrasi asam ke dentin dan pulpa.
Selapis vernis yang diletakkan dibawah restorasi logam bukan merupakan isolator panas yang baik walaupun vernis memiliki konduktivitas panas yang rendah, bila ditempatkan dengan baik, ketebalan lapisan tersebut hanyalah berkisar 4 mikrometer sehingga terlalu tipis untuk menyekat panas.
 Kalsium Hidroksida
Vernis tidak digunakan bila restorasi tersebut adalah komposit atau resin nirpasi. Begitu resin berkontak dengan vernis, polimerisasi resin dapat menghambat sehingga menghasilkan perlunakan pada permukaa antara vernis dan resin.
Suatu bahan yang secara ektensif digunakan untuk perlindungan pulpa tidak hanya dibawah resin tetapi dibawah seluruh bahan restorasif adalah kalsium hidroksida. Bahan ini sangat efektif dalam pembentukan dentin sekunder. Dentin sekunder merupakan bantuan yang penting dalam perbaikan pulpa. Dentin tersebut nantinya akan melindungi pulpa dari iritan-iritan seperti produk toksik dari bahan restorasi.
Semen kalsium hidroksida yang dipasarkan biasanya disediakan dalam 2 pasta. Pasta ini mengandung 6 atau 7 bahan lain yang ditambahkan untuk meningkatkan sifat-sifat tertentu. Bahan-bahan ini pada umumnya memberikan respon pulpa yang khas terhadap kalsium hidroksida. Bahn ini memiliki kekuatan dan kekerasan yang sangat baik sehingga digunakan sebagai fondasi untuk bahan tambalan dan cocok untuk kerusakan yang diakibatkan oleh lesi karies profunda.

Prosedur Peletakan Pelapik dan Basis
Vernis
Pemilihan merk vernis didasarkan pada kerusakan pribadi dan karakteristik manipulasi bahan tersebut. Hal yang terpenting adalah untuk mendapatkan suatu lapisan yang merata dan tidak terputus-putus diatas seluruh permukaan kavitas yang dipreparasi. Sedikitnya ada 2 lapisan yang harus dioleskan. Mengeringnya lapisan pertama akan meninggalkan lubang-lubang kecil dan lapisan kedua megisi rongga-rongga tersebut dan menghasilkan lapisan yang lebih homogen.
Vernis harus mempunyai viskositas yang encer, bila terlalu kental maka tidak akan membasahi gigi dengan baik sehingga memungkinkan kebocoran mikro diantara gigi dan vernis. Oleh karena itu selama tidak dipakai vernis tidak dipakai maka botol vernis harus ditutup rapat. Dan bahan pengencer yang biasanya digunakan adalah eter atau kloroform.
Vernis dioleskan pada dinding preparasi dengan menggunakan kapas kecil dan dikeringkan dengan menggunakan angin. Pengolesan vernis dengan menggunakan kapas kan pinset, apabila kavitas terlalu kecil bisa menggunakan sonde. Namun akan lebih efektif jika menggunakan reamer saluran akar sebagai pembawa.

Semen
Bermacam-macam bahan untuk basis dan pembalut (dressing), diantaranya :
semen oksida seng eugenol (ose), semen seng fosfat, semen polikarboksilat, semen ionomer kaca.
a. Semen Oksida Seng Eugenol
Merupakan semen tipe sedatif yang lembut. Biasanya disediakan dalam bentuk bubuk dan cairan, berfungsi sebagai basis insulatif (penghambat). Semen ini sering dipakai karena bersifat paling sedikit mengiritasi dan memiliki pH mendekati 7. Eugenol memiliki efek paliatif terhadap pulpa dan dapat meminimalkan kebocoran mikro serta memberikan perlindungna terhadap pulpa.
Campuran konvensional dari oksida seng dan eugenol masih lemah. Oleh karena itu produk OSE diperkuat dengan menambahkan polimer sebagai penguat.
Prosedur basis. Untuk mencampur semen ini lebih sering digunakan kertas pad dibanding glass lab. Bubuk dalam jumlah secukupnya ditambah kebeberapa tetes eugenol dan diaduk sampai mencapai suatu tekstur yang seperti kental yang bila dipegang jari tidak lengket. Sebagian kecil kira-kira seukuran biji wijen dilengketkan pada ujung eksplorer dan dioleskan dengan hati-hati kedalam kavitas. Hindari mengenai tepi-tepi kavitas.
Kapas yang sangat kecil dijepit dengan pinset dan digunakan sebagai alat untuk ”menekan” bahan tersebut dan membentuknya di dalam kavitas. Semen yang baru diaduk cenderung lengket ke instrument logam atau plastik, karena itu kapas harus kering. Penambahan bahan sisa dilakukan berulangkali dengan cara yang sama sampai diperoleh ketebalan yang cukup.
b. Semen Seng Fosfat (ZP)
Semen seng fosfat umumnya yang kuat dan keras tetapi mengititasi pulpa. Terdiri atas bahan bubuk-cair, bubuknya biasanya adalah oksida seng dan cairannya adalah asam ortho phosporik, garam-garam logam dan air. Pemakaian utama dan tradisional dari bahan ini adalah untuk merekatkan restorasi-restorasi pengecoran gigi dan juga sebagai bahan basis bila diperlukan kekuatan compresi yang besar. Semen posphat yang baru diaduk sangat mengiritasi pulpa dan tanpa perlindungan varnish atau jenis bahan basis lainnya dapat menyebabkan kerusakan pulpa yang irreversible.
Sifat semen ini mudah dimanipulasi memiliki kekuatan yang besar dari suatu basis, dapat menahan dari trauma mekanis dan memberi perlindungan yang baik dari rangsangan panas tetapi semen ini mudah pecah dan tidak baik untuk tambalan sementara.
c. Semen Polikarboksilat
Merupakan semen gigi yang baru dan memberi perlekatan yang baik pada komponen kalsium dari struktur gigi. Walaupun sulit dimanipulasi, memiliki potensi untuk adhesi klinis ke ion kalsium pada email dan dentin. Karena bahan ini cenderung cepat mengeras, tidak dilakukan upaya mengaduk semen hingga menyerupai konsisten pasta pada semen zinc phospat. Bubuk semen ini sama dengan semen seng phospat bubuk mengandung oksida seng dan sejumlah kecil oksida magnesium. Pada saat ini oksida magnesium sering digantikan dengan oksida stanic dan stanius flourida untuk memodifikasi waktu pengerasan dan meningkatkan kekuatan dan karakteristik manipulasinya. Cairannya adalah asam poliakrilik dan air. pH semen polikarboksilat, pada awalnya mirip dengan pH semen seng fosfat tetapi respon pulpanya mirip dengan semen ESO. Suatu penjelasan yang mungkin untuk tingkat iritasi yang rendah adalah ukuran molekul poliakrilik yang besar membatasi penetrasi melalui dentin dan penarikannya terhadap protein yang dapat membatasi difusinya melalui tubulus dentin.
d. semen silikophospat
semen ini merupakan hibrid kombinasi dari semen sing fosfat dan semen silikat, sering disebut sebagai semen silikofosfat. Semen ini terdiri dari 90% semen silikat dan 10 % semen seng fosfat. Dengan adanya kandungan florida dalam bagian silikat dari bubuk tersebut, semen ini memberikan pencegahan karies sekunder. Dari titik pandang sifat anti kariesnya, seng siliko fosfat sering merupakan bahan semen pilihan untuk mulut kariesnya tinggi. Aksi untuk perlindungan pulpa adalah sama dengan seng fosfat.
e. semen ionomer kaca (GI)
karena sifat biologis dari GI yang baik dan memiliki potensi perlekatan kekalsium yang ada didialam gigi, ionomer kaca terutama digunakan sebagai bahan restoratif untuk perawatan daerah erosi dan sebagai bahan penyemenan. Selain itu GI digunakan sebagai basis walaupun bahan tersebut sangat sensitif terhadap air dan membutuhkan daerah yang kering.
Komposisi
GIC terdiri dari dua macam bahan di dalamnya yaitu likuid (cairan) dan bubuk.
Bubuk
Bubuk untuk GIC pada umumnya terdiri dari :
• Silica 41.9%
• Alumina 28.6%
• Aluminium Fluoride 1.6%
• Calcium Fluoride 15.7%
• Sodium Fluoride 9.3%
• Aluminium Phosphate 3.8%
Likuid
Cairan yang digunakan pada GIC adalah asam poliakrilik dengan konsentrasi antara 40-50%. Pelapik ionomer kaca ada 2 tipe yang pertama adalah sistem bubuk-cairan konvensional serupa dengan semen tipe 2. tipe 2 adalah ionomer kaca yang dikeraskan dengan sinar, bagian bubuknya berisi unsur partikel kaca konvensional yang larut asam ditambah aselerator foto- aktivasi. Cairannya dalah larutan cair asam poliakrilat atau kopolimer, gugusan grup metakrilat. Kedua unsur tersebut dicampur, dimasukkan ke kavitas, dan kemudian disinari dengan sinar pengeras resin. Sinar mengaktifkan akselerator, menghasilkan radikal bebas dan gugusan grup metakrilat akan mengeras dengan cara saling menempel. Kegunaan utama dari pelapik ionomer adalah, untuk perekat perantara antara gigi dengan tambalan komposit. Pada dasarnya semen ini sebagai bonding terhadap dentin.
Contoh : pemberian base Zn PO4








6. Penumpatan sementaraa
Tujuan Restorasi Sementara
Keutuhan struktur berperan amat penting dalam mempertahankan seal hermetik yang baik di atas pulpa. Penempatan restorasi sementara yang stabil tanpa mengganggu bagian oklusal dan periodontal gigi tidak selalu mudah dicapai. Restorasi sementara harus protektif, rapat, dan bagus estetik serta fungsinya.
Tujuan restorasi sementara :
• Menutupi dentin yang terbuka dan mencegah kerusakan pulpa dan sakit atau ketidaknyamanan bagi pasien. Jadi semen sementara juga harus non-iritasi sehingga menjaga kenyamanan pasien selama periode waktu yang singkat.
• Mencegah kontaminasi kavitas dari saliva dan benda asing lainnya.
• Mencegah pergerakan gigi atau gigi-gigi sekitarnya baik ke lateral, dengan cara merestorasi titik kontak, atau ke oklusal dengan merestorasi stop sentrik.
• Memungkinkan kelanjutan fungsi gigi.
• Mempertahankan kondisi periodontal dan kebersihan mulut. Tidak mempersulit pembersihan mulut dengan menutupi kavitas gigi. Jika kavitas dibiarkan terbuka akan timbul masalah gingiva akibat sulit menjaga kebersihan mulut.
Ada tiga prinsip praktis agar restorasi dapat berfungsi dengan baik dan bertahan lama, yakni :
1. Mempertahankan struktur gigi. Struktur gigi yang memerlukan perawatan biasanya sudah tidak lebih baik lagi sehingga pengambilan dentin lebih lanjut sebaiknya diminimalkan. Sebaliknya, kuspa mungkin perlu dikurangi dan diberi pelindung (capping).
2. Retensi. Restorasi korona memperoleh retensi dari inti dan sisa dentin yang masih ada. Jika intinya memerlukan retensi, maka yang dimanfaatkan adalah sistem saluran akarnya dengan memakai pasak. Namun pasak ini akan melemahkan dan mungkin menyebabkan operforasi sehingga hendaknya dipakai jika diperlukan untuk retensi inti.
3. Proteksi sisa struktur gigi. Pada gigi posterior, hal ini diaplikasikan untuk memproteksi kuspa yang tidak terdukung supaya bisa menghindari terjadinya fleksur dan fraktur. Restorasi didesain demikian rupa sehingga beban fungsional dapat ditransmisikan melalui gigi ke jaringan penyangga.
Kebutuhan bahan restorasi sementara bervariasi tergantung pada lama, tekanan oklusal dan keausan, kompeksitas kavitas akses dan banyaknya jaringan gigi yang hilang.Restorasi sementara harus bertahan satu sampai beberapa minggu.
Adapun contoh-contoh tumpatan sementara antaralain:
Bahan pertama yaitu cavit G( ESPE /premier USE) merupakan bahan yang mengandung calcium sulfat polifynil chlorida asetat .Bahan ini bersifat ekspansiv waktu mengeras, karena penggunaanya mudah dan mempunyai kerapatan yang baik dengan dinding kavitas, digunakan untuk waktu antar kunjungan yang singkat, kekuatan komprehensifnya yang rendah dan mudah hilang oleh pemakaian. Cara meletakkan kekavitas adalah sebagaian demi sebagian pada dinding kavitas dengan instrument plastis (system incremental), kelebihan bahan dibuang dan permukaan tumpatan dihaluskan dengan kapas basah. Setelah penumpatan sebaiknya gigi tidak dipakai untuk mengunyah paling tidak selama 1 jam. Menurut Wilrdman (1971). Kualitas penutupan cavit G kelihatannya berdasarkan kemampuan bahan untuk mengembang saat mengeras. Cavit G adalah suatu komponen hidrofilik yang dapat mengeras dalam susasana lembab. Karena itulah, hendaknya jangan digunakan pada gigi vital karena dapat mengeringkan dentin dan dengan demikian dapat menyebabkan sensitivitas pada gigi (cit. Grossman,dkk,1995)
Bahan kedua adalah IRM (Caulk/densply,USA) merupakan bahan tumpatan sementara yang mengandung semen zinc oxide yang diperkaya dengan resin. Bahan ini cukup untuk baik digunakan walaupun kerapatannya kurang bila dibandingkan dengan cavit G. teknik peletakkannya sama dengan bahan pertama. Semen ini diindikasikan diregio yang sukar diisolasi seperti karies interproksimal subgingiva tetapi yang tidak memerlukan pemanjangan mahkota atau gingivektomi. Semen ini harus tetap mempertahankan kontak proksimal atau jika struktur gigi hanya tersisa sedikit, semen harus dikontur sedemikian rupa sehingga tidak menyebabkan impaksi makanan.
Bahan yang ketiga adalah dentorit (dentoria laboratories Pharmatique, Jerman) merupakan bahan tumpatan sementara dengan basis synthetic resin bebas. Pada saat bentuknya cair, sewaktu mengaplikasikannya harus dihindarkan dari tekanan. Biasanya langsung mengeras apabila terkena saliva. Bahan ini mempunyai stabilitas yang sangat baik didalam mulut dan juga sangat rapat dalam menutup kavitas terutama bagian tepinya. Bahan ini terdiri dari tiga bentuk variasi warna yaitu warna gading untuk pemakaian normal, warna merah jambu untuk pemakaian yang keras dan warna biru untuk kasus yang membutuhkan campuran arsenik
7. Melakukan control seminggu kemudian

Kunjungan II:
1. Melakukan Tes vitalitas, tes perkusi dan tes tekan setelah membuka tumpatan sementara
a. Tes termal panas
Tes termal digunakan untuk melihat apakah gigi masih dalam keadaan vital atau tidak. Rangsangan yang menyebabkan ekspansi pulpa panas dapat diperoleh dari guta perca yang dipanaskan. Lokasi yang diperiksa adalah daerah servikal gigi, karena tubuli dentin lebih banyak dan lapisan enamel lebih tipis sehingga rangsangan mudah dihantarkan. Bila timbul reaksi nyeri nyeri hebat akibat tes termal, maka dapat dikurangi dengan melakukan tes termal yang berlawanan.
b. Tes termal dingin
Tes termal dingin akan menyebabkan vaso kontriksi. Rangsangan yang dapat menyebabkan kontraksi pulpa diperoleh dari bulatan kapas kecil yang disemprot etil klorida atau es berbentuk batang kecil. Bulatan kapas yang disemprot klor etil akan diletakkan didaerah servikal.
c. Perkusi
Mengetuk mahkota gigi dengan menggunakan pangkal kaca mulut untuk mengetahui nyeri dengan melihat ekspresi penderita.
d. Druk
Mengetahui penjalanan keradangan dengan cara meletakan pangkal kaca mulut di atas mahkota gigi kemudian penderita di minta menggigit perlahan-lahan untuk mengetahui nyeri dengan melihat ekspresi penderita (Bila gigi lawan tidak cukup ditekan dengan pangkal kaca mulut).
2. Menanyakan Keluhan penderita
Setelah melakukan tes termal dan tes tekan serta tes perkusi lalu tanyakan keluhan penderita, apabila sudah tidak ada keluhan maka langsung dilanjutkan dengan tumpatan tetap sesuai dengan lesi kariesnya.

c. Pada lapisan dentin lunak
Pengambilan karies, jaringan karies diambil secara bertahap supaya tidak perforasi dan dimaksudkan untuk terbentuknya dentin sekunder
1. Perawatan langsung sama dengan perawatan dentin keras.
2. Perawatan bertahap
Kunjungan I
1. Asepsis
2. Pembersihan jaringan karies
3. Membersihkan permukaan preparasi
4. Menempatkan Subbase dengan bahan dan prosedur sama dengan diatas
5. Melapisi subbase dengan base
6. Penumpatan sementaraa
7. Melakukan control seminggu kemudian

Kunjungan II:
1. Melakukan Tes vitalitas, tes perkusi dan tes tekan setelah membuka tumpatan sementara
2. Menanyakan Keluhan penderita
Setelah melakukan tes termal dan tes tekan serta tes perkusi lalu tanyakan keluhan penderita, apabila tidak ada keluhan maka subbase dan base dibuang dan diganti yang baru setelah itu baru dilakukan penumpatan tetap.

III. 5 Perbedaan Antara Indirect Pulp Capping Dan Direct Pulp Capping
Perbedaan pulp capping direct dan pulp capping indirect
Pulp Caping Direct Pulp Caping Indirect
1. Seluruh dentin karies dihilangkan
2. Pulpa terbuka
3. Perawatannya hanya satu kali kunjungan
4. Bahan basis yang digunakan adalah Ca(OH)2 1. Hanya dentin tepi yang karies disingkirkan
2. Pulpa tidak terbuka
3. Perawatannya lebih dari dua kali kunjungan
4. Bahan basis yang digunakan adalah seng fosfat eugenol (OSE)



Perbedaan Prosedur Pulp Capping Direct dan Pulp Capping Indirect
Keputusan apakah digunakan prosedur direct atau indirect tergantung pada faktor-faktor lain selain keadaan pulpa yang sehat.Memilih perawatan pilihan diperjelaskan pada gambar di bawah ini
Perbedaan Prosedur Pulp Capping Direct dan Pulp Capping Indirect
Keputusan apakah digunakan prosedur direct atau indirect tergantung pada faktor-faktor lain selain keadaan pulpa yang sehat.Memilih perawatan pilihan diperjelaskan pada gambar di bawah ini
























III. 6 Mekanisme Pembentukan Dentin Sekunder
Dentin Sekunder
Pembentukan dentin berlangsung sepanjang hidup, dan dentin yang terbentuk setelah gigi-gigi terkalsifikasi seluruhnya dan berfungsi disebut dentin sekunder. Dentin sekunder memberi tambahan pada dentin semula dan cenderung muncul dalam suatu lapisan di atas dentin pada pertautan pulpanya.
Dentin sekunder disusun setelah erupsi gigi. Dapat dibedakan dari dentin primer karena tubuli membengkok tajam dan menghasilkan suatu garis demarkasi. Dentin sekunder ditumpuk secara tidak rata pada dentin primer dengan suatu kecepatan rendah dan mempunyai pola inkremental dan struktur tubular kurang teratur dibandingkan dentin primer. Misalnya, dentin sekunder ditumpuk dalam kuantitas lebih besar pada dasar dan atap ruang pulpa daripada pada dinding pulpa. Deposisi yang tidak rata ini menerangkan pola reduksi kamar pulpa dan tanduk pulpa kalau gigi menua. Deposisi dentin sekunder ini melindungi pulpa.

Dentin Reparatif
Dentin reparatif, juga dikenal sebagai dentin iregular atau dentin tersier, disusun oleh pulpa sebagai suatu respon protektif terhadap rangsangan yang membahayakan. Rangsangan ini dapat diakibatkan karies, prosedur operatif, bahan restoratif, abrasi, erosi, atau trauma. Dentin reparatif ditumpuk pada daerah yang dipengaruhi dengan rata-rata kecepatan yang meningkat dengan rata-rata 1,5 µm tiap hari. Kecepatan, kualitas, dan kuantitas dentin reparatif yang ditumpuk tergantung dari keparahan dan lamanya injuri pada odontoblas dan biasanya dihasilkan oleh odontoblas “pengganti”.
Jika suatu rangsangan ringan dikenakan pada odontoblas untuk periode waktu yang panajang, seperti abrasi, dentin reparatif mungkin ditumpuk pada suatu kecepatan lambat. Jaringan ini ditandai oleh tubuli yang agak tidak teratur. Sebaliknya, suatu lesi karies yang agresif atau suatu rangsangan mendadak lain akan merangsang produksi dentin reparatif dengan tubuli yang lebih sedikit dan lebih tidak teratur. Sebaliknya, suatu lesi karies yang agresif atau suatu rangsangan mendadak lain akan merangsang produksi dentin reparatif dengan tubuli yang lebih sedikit dan lebih tidak teratur. Bila odontoblas terkena injuri yang tidak dapat diperbaharui, odontoblas yang hancur akan meninggalkan tubuli kosong, yang disebut dead tract kecuali kalau pulpa terlalu atrofik. Karena dentin reparatif mempunyai lebih sedikit tubuli, meskipun kurang bermineral, dentin reparatif mampu berfungsi sebagai lapisan yang akan merintangi masuknya produk atau zat yang membahayakan ke dalam pulpa. Bila karies berkembang dan bila lebih banyak odontoblast terkena injuri yang tidak dapat di perbaiki, lapisan dentin reparatif akan menjadi lebih lebih atubular dan dapat mempunyai inklusi ( inclusion) sel, yaitu odontoblast yang terjebak. Inklusi selular tidak umum pada gigi manusia. Pada penghilangan karies, sel mesenkim daerah kaya sel akan berkembang menjadi odontoblast untuk mengganti yang mengalami nekrosis. Odontoblast yang baru terbentuk ini dapat menghasilkan dentin yang teratur atau suatu dentin amorfus, pengapurannya jelek dan permebel. Daerah demarkasi antara dentin sekunder dan dentin reparatif disebut garis kalsiotraumatik.
Sepanjang hidup dentin akan dipengaruhi oleh perubahan lingkungan, termasuk keausan normal, karies, prosedur operatif, dan restorasi. Perubahan ini seringkali menyebabkan timbulnya respons protektif melalui terdepositnya dentin reparatif, tetapi pembentukan dentin ini akan terbatas pada tubulus yang berkaitan dengan daerah iritasi. Komposisi dentin reparatif dan dentin sekunder adalah sama, dan keduanya hanya berbeda pada lokasi deposisinya.
Bila gangguan lingkungan cukup kuat, odontoblas dan prosesus tubularnya akan mati, sehingga tubulus akan menjadi kosong. Bila terjadi pengumpulan tubulus-tubulus yang kosong, tubulus akan kelihatan gelap pada gambaran mikroskopis dan disebut sebagai saluran yang mati. Ujung pulpa dari tubulus biasanya tertutup oleh dentin reparatif, dan setelah waktu tertentu tubulus akan terkalsifikasi dan pola tubular pada dentin yang terpotong akan tersumbat. Istilah lain yang digunakan untuk menyebut tubulus yang mengalami kalsifikasi adalah dentin sklerotik.
Pertahanan terhadap karies yeng dalam berlanjut terjadi dalam bentuk dentin reparatif yang terdeposit dalam kamar pulpa dan tubulus dentin. Jika proses karies melebihi kecepatan dari respons pulpa, dasar dentin keras tidak akan terbentuk. Atau jika kondisi ini parah, dentin lunak berhubungan langsung dengan pulpa itu sendiri.
Gigi dengan kavitas yang dalam pada ekskavasi dari dentin yang nekrosis, akan menunjukkan daerah dentin yang mengalami dekalsifikasi (tebal 0,5 mm) dan lunak, tetapi tetap utuh. Jika lapisan dentin semi-solid ini disingkirkan dan bila pulpa berhasil menahan serangan proses karies yang hebat, biasanya akan dijumpai selapis dentin yang keras dengan permukaan licin dan mengkilap. Meskipun demikian, semua karies dentin yang berbatasan dengan pulpa tidak harus disingkirkan.

Penuaan Gigi
Gigi menjadi tua, sesuai dengan meningkatnya umur seseorang. Tanda yang paling nyarta dari adanya proses penuaan adalah menurunnya aktivitas sistem penghantaran cairan karena terbentuknya dentin reparatif. Keadaan ini kelihatannya berlangsung dengan adanya iritasi dan termanifestasi berupa deposisi dentin reparatif, pada kamar pulpa dan di dalam tubulus dentin yang bersangkutan.
Tanda-tanda klinis dari dentin reparatif bisa dilihat dengan mengekskavasi dentin yang karies menggunakan bur bulat yang berkecepatan rendah. Tanpa anastesi, akan menarik bahwa respons pasien terhadap rasa sakit di bagian tengah kavitas lebih sedikit daripada di daerah perifer lesi, khususnya pada daerah yang akan dibuat alur (groove) retentif. Berdasarkan penjelasan di atas, kelihatannya bagian tengah dari kavitas adalah tempat yang sering teriritasi sehingga pada daerah ini telah terbentuk dentin reparatif yang lebih besar dibandingkan dengan bagian pinggirnya. Pada rangsangan panas dan dingin tidak dirasakan pasien, diperkirakan disebabkan oleh adanya dentin reparatif pada tubulus dan kamar pulpa.



















BAB IV
KESIMPULAN

• Pulp capping adalah aplikasi selapis atau lebih material pelindung atau bahan untuk perawatan diatas pulpa yang terbuka, misalnya hidroksida kalsium yang akan merangsang pembentukan dentin reparative
• Indikasi dan Kontraindikasi Indirect Pulp Capping
Indikasi
 Lesi dalam dan tanpa gejala yang secara radiografik sangat dekat ke pulpa tetapi tidak mengenai pulpa.
 Pulpa masih vital.
 Bisa dilakukan pada gigi sulung dan atau gigi permanen muda.
Kontra Indikasi
 Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.
 Pembengkakan.
 Fistula.
 Peka terhadap perkusi.
 Gigi goyang secara patologik.
 Resorpsi akar eksterna.
 Resorpsi akar interna.
 Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.
 Kalsifikasi jaringan pulpa.
Indikasi dan Kontraindikasi Direct Pulp Capping
Indikasi
 Gigi sulung dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis dengan besar tidak lebih dari 1mm persegi dan di kelilingi oleh dentin bersih serta tidak ada gejala.
 Gigi permanen dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis atau karena karies dan lebarnya tidak lebih dari 1 mm persegi dan tidak ada gejala.
 Pulpa masih vital.
 Hanya berhasil pada pasien di bawah usia 30 tahun, misalnya pulpa terpotong oleh bur pada waktu preparasi kavitas dan tidak terdapat invasi bakteri maupun kontaminasi saliva.
Kontraindikasi
 Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.
 Pembengkakan.
 Fistula.
 Peka terhadap perkusi.
 Gigi goyang secara patologik.
 Resorpsi akar eksterna.
 Resorpsi akar interna.
 Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.
 Kalsifikasi jaringan pulpa.
 Terbukanya pulpa secara mekanis dan instrumen yang dipakai telah memasuki jaringan pulpa.
 Perdarahan yang banyak sekali pada tempat terbukanya pulpa.
 Terdapat pus atau eksudat pada tempat terbukanya pulpa.
• Prosedur perawatan pulp capping adalah sebagai berikut :
Kunjungan I
1. Asepsis
2. Pembersihan jaringan karies
3. Membersihkan permukaan preparasi
4. Menempatkan Subbase dengan bahan dan prosedur sama dengan diatas
5. Melapisi subbase dengan base
6. Penumpatan sementaraa
7. Melakukan control seminggu kemudian
Kunjungan II:
1. Melakukan Tes vitalitas, tes perkusi dan tes tekan setelah membuka tumpatan sementara
2. Menanyakan Keluhan penderita
Setelah melakukan tes termal dan tes tekan serta tes perkusi lalu tanyakan keluhan penderita, apabila sudah tidak ada keluhan maka langsung dilanjutkan dengan tumpatan tetap sesuai dengan lesi kariesnya
• Keberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.
• Kegagalan perawatan ditandai dengan pemeriksaan subjektif yaitu timbulnya keluhan, misalnya gigi sensitive terhadap rangsang panas dan dingin atau gejala lain yang tidak diinginkan. Kemudian pada pemeriksaan objektif dengan radiografi dilihat adanya gambaran radiolusen yang menunjukkan gumpalan darah atau terjadinya resorpsi internal. Kegagalan pada pulp Capping indirect adalah terjadinya perforasi akar sehingga nantinya perawatan yang semula pulp capping indirect beralih menjadi direct pulp capping.
• Alat – alat yang digunakan dalam Pulp Caping: bur bulat, ekscavator, hachet email atau pahat, pinset berkerat, plastis filling instrument, alat pengaduk semen, stopper cement.
• Bahan - bahan yang digunakan dalam Pulp Caping
 Semen zinc oxide eugenol terdiri dari serbuk zinc oxide dicampur dengan cairan eugenol, kemudian diaduk sehingga menghasilkan suatu massa dengan konsistensi pasta
Beberapa sifat semen zinc oxide eugenol adalah sifat fisis, sifat biologis, sifat mekanis, dan sifat kimia
 Kalsium Hidroksida merupakan powder yang lunak dan tidak berbau, namun kalsium hidroksida juga tersedia dalam bentuk pasta, yaitu bila dicampur dengan champorated para chlorophenol, metakresil asetat, metal selulosa, garam normal, atau hanya dengan air murni
Beberapa sifat kalsium hidroksida adlaah sifat fisis, sifat biologis, sifat mekanis, dan sifat kimia
• Perbedaan Prosedur Pulp Caping Direct dan Indirect
Pulp Caping Direct Pulp Caping Indirect
5. Seluruh dentin karies dihilangkan
6. Pulpa terbuka
7. Perawatannya hanya satu kali kunjungan
8. Bahan basis yang digunakan adalah Ca(OH)2 5. Hanya dentin tepi yang karies disingkirkan
6. Pulpa tidak terbuka
7. Perawatannya lebih dari dua kali kunjungan
8. Bahan basis yang digunakan adalah seng fosfat eugenol (OSE)

• Mekanisme pembentukan dentin sekunder
Dentin sekunder disusun setelah erupsi gigi. Dapat dibedakan dari dentin primer karena tubuli membengkok tajam dan menghasilkan suatu garis demarkasi. Dentin sekunder ditumpuk secara tidak rata pada dentin primer dengan suatu kecepatan rendah dan mempunyai pola inkremental dan struktur tubular kurang teratur dibandingkan dentin primer. Misalnya, dentin sekunder ditumpuk dalam kuantitas lebih besar pada dasar dan atap ruang pulpa daripada pada dinding pulpa. Deposisi yang tidak rata ini menerangkan pola reduksi kamar pulpa dan tanduk pulpa kalau gigi menua. Deposisi dentin sekunder ini melindungi pulpa.











DAFTAR PUSTAKA

F.J. Harty dan R Ogston. 1995. Kamus Kedokteran Gigi. Jakarta : EGC
Tarigan, Rasinta. 2006. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : EGC.
E. Walton, Richard, dan Mahmoud Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia Adisi 3. Jakarta : EGC
Ahmad Fauzi M. 2002. Bahan – Bahan Pembentuk Dentin Sekunder Dalam Bidang Kedokteran Gigi. USU e-Repository © 2008
Baum, Lloyd. Buku Ajar Ilmu Konservasi Gigi / Baum Philips Lund; alih bahasa, Rasinta Tarigan; editor, Lilian Yuwono. - Ed. 3 – Jakarta: EGC, 1997
Maidiyana Hazrina : Perawatan Fraktur Klas III Ellys Dan Davey Pada Anak Dengan Pulp Capping Direct, 2007. USU e-Repository © 2008
http://resources.unpad.ac.id/unpadcontent/uploads/publikasi_dosen/PENATALAKSANAAN%20NURSING%20MOUTH%20CARIES.pdf
http://www.scribd.com/

परवतन सलुरण AKAR

LAPORAN TUTORIAL PERAWATAN SALURAN AKAR
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Root Canal (RC) atau Saluran Akar (SA) adalah merupakan bagian dari pulpa gigi yang letaknya dibagian akar gigi. RC/SA ini merupakan muara syaraf-syaraf gigi (blood supply) yang memberikan nutrisi pada gigi dan syaraf-syaraf tersebut berakhir dalam pulpa. Bila pulpa terkena trauma (decay, injured, dan lain-lain), maka kemungkinan besar pulpa akan terinfeksi. Bila hal ini terjadi, maka Root Canal Treatment (RCT) atau Perawatan Saluran Akar. (http://endahart.multiply.com/journal/item/56/GIGI_Root_Canal_TreatmentEndodontikPerawatan_Saluran_Akar)
Perawatan saluran akar merupakan prosedur perawatan gigi yang bermaksud mempertahankan gigi dan kenyamanannya agar gigi yang sakit dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya, tanpa simtom, dapat berfungsi kembali dan tidak ada tanda-tanda patologik. Gigi yang sakit bila dirawat dan direstorasi dengan baik akan bertahan seperti gigi vital selama akarnya terletak pada jaringan sekitarnya yang sehat (Bence, 1990).
Adapun pokok-pokok perawatan saluran akar adalah :
• Asepsis
• Preparasi saluran akar
• Sterilisasi saluran akar
• Pengisian saluran akar
Dokter gigi harus memberikan pandangan umum bahwa hasil yang mungkin terjadi adalah memuaskan, meragukan atau tidak memuaskan. Mereka akan tahu bahwa segala sesuatunya mungkin tidak akan berjalan seperti yang diharapkan. Pasien akan lebih menerima jika kegagalan terjadi.
Kegagalan yang terjadi dapat disebabkan oleh kesalahan dalam mendiagnosa penyakit pulpa ataupun karena kesalahan dalam teknik perawatan yang dilakukan. Agar perawatan yang dilakukan tidak menemui kegagalan, maka diperlukan beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosa penyakit pulpa dan menuntun operator dalam melakukan perawatan saluran akar (Ingle, 1985; Walton & Torabinejad, 1996).

1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pada perawatan endointrakanal ?
2. Apa saja alat yang digunakan untuk perawatan saluran akar beserta fungsinya ?
3. Bagaimana tahapan-tahapan dan teknik dalam perawatan saluran akar serta apakah kegagalan yang terjadi dalam setiap tahap perawatan saluran akar yang meliputi :
a. Asepsis
b. Preparasi Kavitas dan Saluran Akar
c. Sterilisasi
d. Pengisian Saluran Akar
4. Bagaimana cara melakukan test perbenihan mikroba dan bagaiman cara mengetahui hasilnya ?
5. Pada kondisi seperti apakah perawatan endointrakanal membutuhkan anastesi ?

Tujuan
1. Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi dilakukannya perawatan saluran akar.
2. Untuk mengetahui alat yang digunakan saat perawatan saluran akar beserta fungsinya.
3. Untuk mengetahui tahapan-tahapan dan teknik serta kegagalan yang terjadi pada perawatan saluran akar, meliputi tahap asepsis, preparasi, sterilisasi dan pengisian saluran akar.
4. Untuk mengetahui cara perbenihan mikrroba pada perawatan saluran akar dan mengetahui cara melihat hasil perbenihannya.
5. Untuk mengetahui kondisi-kondisi yang membutuhkan anastesi saat perawatan endointrakanal.


BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Endodontik merupakan bagian ilmu kedokteran gigi yang menyangkut diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapeks. Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat menerima secara biologic oleh jaringan sekitarnya. Ini berarti bahwa gigi tersebut tanpa simtom, dapat berfungsi dan tidak ada tanda-tanda patologik yang lain.
Tahap dasar perawatan endodontik ada tiga tahap. Pertama adalah tahap diagnosa yang meliputi penentuan penyakit dan perencanaan perawatan. Kedua, tahap preparasi. Pada tahap ini isi saluran akar dikeluarkan dan saluran akar dipreparasi untuk menerima bahan pengisi. Ketiga adalah tahap pengisian. Pada tahap terakhir ini saluran akar diisi dengan bahan yang dapat menutupnya secara hermetic sampai batas dentin dan semen. Setiap aspek perawatan endodontik termasuk dalam salah satu dari ketiga tahap tersebut.
Perawatan Endodontik
Perlindungan dentin. Pemakaian bahan dasar untuk melindungi lanjutan odontoblast dibawah karies dan preparasi kavitas yang dalam, merupakan prosedur yang sudah lama diterima. Bahan dasar tersebut akan memberi perlindungan terhadap rangsangan termis dan khemis dari bahan tumpat. Karena itu tindakan tersebut sebaiknya dilakukan secara rutin.
Perlindungan pulpa. Perlindungan pulpa secara tidak langsung dan langsung merupakan usaha untuk mengurangi atau menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa. Dan kemudian diharapkan akan mengembalikan jaringan pulpa yang kena cedera ke keadaan yang dapat diterima secara biologik. Keberhasilan tindaka ini bergantung pada keadaan jaringan pulpa sendiri itu sendiri.
Pada jaringan pulpa nekrotik atau yang mengalami inflamasi menyeluruh tidak dapat dilakukan pulp capping. Karenanya jika dikehendaki suatu hal yang baik seleksi kasus sangat penting dan harus dilakukan dengan cermat. Nekrosis bahkan dapat terjadi pada jaringan pulpa yang semula sehat karena prosedur pulp capping sendiri.
Pulpotomi. Pulpotomi adalah pengangkatan sebagian jaringan pulpa. Biasanya jaringan pulpa di bagian korona yang kena cedera atau mengalami infeksi dibuang untuk mempertahankan vitalitas jaringan pulpa dalam saluran akar.
Beberapa indikasi untuk pulpotomi adalah (1) merawat pulpa gigi sulung yang terbuka, (2) merawat gigi permanen dengan apeks akar yang belum terbentuk sempurna, (3) sebagai alternaif suatu pencabutan jika perawatan endodontik tidak mungkin dilakukan dan (4) sebagai perawatan darurat sementara pada pulpitis akut.
Konsekuensi umum pulpotomi adalah permulaan terjadinya perubahan-perubahan degeneratif yang kemudian akan mengakibatkan kalsifiaksi saluran akar. Saluran akar gigi-gigi tersebut akan tidak memungkinkan suatu perawatan endodontik jika nantinya diperlukan karena adanya kelainan periapeks. Untuk alasan-alasan tersebut, pulpotomi sering diangggap sebagai perawatan sementara.
Pulpektomi dan Perawatan Saluran Akar. Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Ini merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan irreversible. Atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas dan memerlukan retensi pasak intra radikuler guna menyangga mahkota tiruan.
Meskipun perawatan ini memakan waktu lama dan lebih sukar daripada pulp capping atau pulpotmi namun lebih disukai karena hasilnya lebih dapat diramalkan. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta seluruh sistem akar diisi dengan baik, keberhasilan hampir selalu dapat diharapkan.



BAB 3. PEMBAHASAN
Skenario
Seorang ibu rumah tangga usia 44 tahun datang ke RSGM bagian konservasi gigi dengan keluhan gigi depan atas kiri berlubang. Berdasarkan anamnese 6 bulan yang lalu gigi tersebut pernah sakit sampai bengkak tetapi tidak pernah diobati. Pemeriksaan objektif menunjukkan keadaan gigi karies profunda perforasi, pemeriksaan tekanan dan perkusi tidak sakit, dan hasil tes vitalitas adalah negatif. Pada roentgen foto tampak jarum miller masuk saluran akar sampai apikal. Berdasarkan pemeriksaan di atas, apa yang harus dilakukan pada penderita tersebut?

2.1 Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Saluran Akar pada Skenario
1. Indikasi
a. Mahkota gigi masih dapat direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik
(untuk pilar restorasi jembatan)
b. Gigi tidak goyang dan periodontal normal
c. Belum terlihat adanya fistel
d. Foto rontgen; resorpsi akar tidak lebih 1/3 apikal, tidak ada granuloma pada gigi geligi sulung
e. Kondisi pasien baik serta menginginkan giginya untuk dipertahankan serta bersedia untuk memelihara kesehatan gigi dan mulutnya
f. Keadaan ekonomi pasien mengizinkan
g. Diagnose nekrosis pulpa totalis

2. Kontraindikasi
a. Gigi tidak dapat direstorasi lagi
b. Resorbs akar lebih 1/3 apikal
c. Kondisi pasien jelek,mengidap penyakit kronis; diabetes mellitus, TBC, dll
d. Terdapat belokan akar dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkan atau sukar dilakukan tindakan bedah endodontik.

2.2 Alat dan Fungsi pada Perawatan Saluran Akar
Berikut ini adalah instrument yang sering digunakan dalam endodonsi, digolongkan menurut penggunaannya :
A. Alat untuk preparasi orifice
1. Paket peralatan dasar
a. Sonde endodontik berujung ganda
Membantu dalam menentukan letak orifice dan fraktur gigi pada dasr kamar pulpa.
b. Excavator
Untuk menyendok isi kamar pulpa dan mengungkit batu pulpa selama preparasi kavistas orifice.
c. Kaca mulut
Untuk melihat kedalaman kamar pulpa dan untuk menahan lidah.
d. Pinset berkerat
Untuk memegang paper point, gutta percha dan alat saluran akar.

Gambar 2.1. Alat dasar kedokteran gigi
e. Dissposable syringe
Untuk mendepositkan larutan irigasi berupa sodium hipoklorit ke dalam saluran akar.

Gambar 2.2. Dissposable syringe

f. Petridish bersekat
Untuk menempatkan cotton roll, cotton pellet dan paper point

Gambar 2.3 Petridish bersekat

2. Bur
a. Friction grip
Bur fisur yang runcing digunakan pada awal preparasi orifice untuk mendapatkan outline yang tepat.

Gambar 2.4. Friction Bur


b. Rosehead
Bur rosehead normal dan ekstra panjang dapat digunakan mengangkat atap kamar pulpa dan menghilangkan dentin yang berlebih.

Gambar 2.5. Rosehead

c. Safe-ended diamond
Bur safe-ended diamond dengan ujung yang tidak tajam dapat digunakan untuk meruncingkan dan menghaluskan preparasi kavitas orifice. Ujung yang tidak tajam mencegah bur merusak dasar kamar pulpa.

Gambar 2.6. Safe-ended diamond

d. Gates glidden drill
Bur ini mempunyai ujung potong yang berbentuk seperti kuncup, terpasang pada lengan yang kecil yang melekat pada pegangan tipe latch. Alat ini harus digunakan dengan bantuan handpiece. Kegunaan gates glidden drill adalah sebagai berikut.

Gambar 2.7 Gates glidden drill

3. Rubber dam
Digunakan untuk:
a. Melindungi pasien dari tertelan atau terhirupnya alat, obat-obatan, gigi dan kotoran serta bakteri dan jaringan pulpa yang nekrosis
b. Untuk mendapat daerah operasi yang bersih, kering dan bebas dari kontaminasi ludah
c. Untuk mencegah lidah dan pipi menutupi daerah operasi
d. Untuk menghalangi agar pasien tidak bicara, kumur-kumur dan mengganggu kerja operator
Peralatan yang digunakan untuk pemasangan rubber dam adalah:
a. Rubber dam
Untuk endodontik biasanya digunakan yang tebal atau ekstra tebal, karena bahan yang lebih tebal mempunyai ketepatan yang lebih kuat sekitar leher gigi. Bahan yang tebal juag tidak mudah robek dank arena tebalnya, dapat melindungi jaringan lunak di bawahnya secara efektif.
b. Rubber dam clamp
Untuk menjangkarkan dam pada gigi dan untuk meretraksi gingival dari gigi.

Gambar 2.8 Rubber dam

c. Rubber dam frame
Untuk meregangkan dam sehingga tidak menghalangi penglihatan operator dan untuk kenyamanan pasien.
d. Rubber dam clamp holder
Digunakan untuk meletakkan, menyesuaikan dan mengangkat penahan rubber dam.
e. Rubber dam puch
Untuk membuat lubang pada rubber dam.

Gambar 2.9 (a) Rubber dam; (b) Rubber dam frame; (c) Rubber dam puch; (d) Rubber dam puch


B. Alat untuk preparasi saluran akar
1. Hand instrument
a. Reamer
Reamer diputar dan ditarik mundur sehingga pemotongannya terjadi ketika rotasi. Digunakan untuk :
1) Membesarkan dan memperbaiki bentuk saluran akar yang tidak teratur menjadi kavitas dengan potongan melintang yang bulat.
b. Eksterpasi
Digunakan untuk :
1) Untuk mengambil jaringan pulpa / jaringan nekrotik
2) Untuk mengambil jaringan nekrotik
3) Untuk mengambil bahan pengisi
4) Untuk pengait
c. File
Macam macam File :
 File tipe K (KERR)
- Penampang segi empat
- Flute berbentuk spiral
- Terbuat dari stainless steel
- Daya potong file tipe K baik
- Efektif pada arah tarikan & mendorong
 FILE TIPE K FLEX (lebih baik dari pada tipe K)
- Penampang jajaran genjang
- Flute berbentuk sdt potong tajam & tumpul
- Fleksibilitas >>
-Terbuat dari stainless steel
 File tipe H (Hedstroem)
- Penampang heliks
- Flute terbalik arahnya (dari pada K) menghadap handel
- Daya potong efektif dalam arah tarikan
- Dari stainless steel
 File - Cutting Zone > Rapat daripada Reamer
Hasil Preparasi > Bersih dan Halus
File digunakan dengan gerak mengerok dan gerak mendorong menarik. Gerakan ini lebih efisien jika instrument memiliki lebih banyak pelintiran atau spiral yang bekontak dengan dinding saluran akar. Alat ini berfungsi untuk :
1) Menghaluskan dinding saluran akar
2) Mengambil jaringan keras selama pelebaran saluran akar


Gambar 2.10 (a) Jarum eksterpasi; (b) Reamer tipe K; (c) File tipe K; (d) File K-Flex

2. Alat saluran akar dengan bantuan listrik
1) Handpiece
Handpiece memberikan aksi mekanis terhadap alat preparasi saluran akar. System ini dibuat untuk mengurangi waktu yang digunakan pada preparasi saluran dan sekarang terdiri dari handpiece lurus yang dapat diberi jarum-jarum ulir dengan desain khusus.

Gambar 2.11 Handpiece
2) System preparasi saluran SET
Sistem finder saluran terdiri dari contra-angle handpiece yang dimotori oleh mikromotor atau kompresor. Motor bekerja kurang dari 300 rpm sehingga dapat mempercepat pekerjaan.
Alat yang digunakan untuk system finder saluran adalah :
a) File K dengan sudut bulat yang digunakan seperti pada waktu mencari orifice, untuk masuk pertama kali ke saluran
b) Modifikasi hedstroem file untuk menyelesaikan preparasi akhir dan melebarkan bagian korona saluran akar
c) Plugger dan file pengisi yang dapat digunakan pada tekhnik kondensasi lateral
d) Stop yang dipasang pada ujung contra-angle handpiece untuk mengkontrol panjangnya
3) Racer
4) Ultrasonic
Alat berbentuk handpiece yang dapat menghasilkan daya ultrasonik dengan disertai sistem irigasi. Handpiece ultrasonik dihub. dengan :File tipe K / diamond file
Cara kerja Ultrasonik:
Handpiece ultrasonik dihubungkan dengan suatu piezoblectrical ceramic untuk meneruskan & memindah energi gel.ultrasonik ke file silinder yang berisi cairan irigasi (terpisah) dialirkan melalui handpiece.

Ketentuan pemakaian alat preparasi . S.A.
1. Cavity Entrance sesuai anatomi ruang pulpa
a. Jalan masuk S.A. lurus
Gigi Anterior : Cavity Entrance di Palatal / Lingual pada For. Caecum
Gigi Anterior yang fraktur : Cav.Entrance sudah terlihat
Gigi dengan tumpatan :Tumpatan jangan dibongkar untuk membuat Cavity Entrance seperti biasa
Gigi posterior : dilihat letak orifice

b. Mencari Orifice :
Dengan Yodium Tinctura
Dengan As.Hydrochlorid, diulaskan biarkan 2-3, netralisir dengan sodium bikarbonat, ulas yodium tinct titik orifice
2. Alat yang halus mendahului alat yang kasar
3. Pakai nomor secara berurutan
Bila tidak :
Panjang S.A./P.Kerja tidak terpenuhi
Terjadi step
Dinding tersumbat bubukan dentin
4. Reamer diputar ¼ - ½ putaran
5. File dengan gerakan menarik keluar
6. Pakai stop
7. Pemakaian alat jangan secara paksa
8. Selalu diikuti irigasi
9. Selama preparasi, S.A. dalam keadaan basah (dengan CHKM)
10. Jaringan infected & kotoran tidak boleh terdorong ke apikal
11. Reamer / file jangan di “FLAMBEER”










2.3 Tahapan, Teknik dan Kegagalan yang terjadi pada Perawatan Saluran Akar
a. Tahap Asepsis
Berbagai bahan kimia dan teknik telah digunakan untuk membuag dan mengahancurkan kontaminan bakteri dari dari permukaan gigi, cengkeram, dan karet sekelilingnya. Bahan kimia yang dipakai antara lainalkohol, senyawa ammonium kuaterner, natrium hipoklorit, ioium organic, garam-garam merkuri, dan hydrogen peroksida. Teknik yang efektif adalah sebagai berikut:
1. Plak dibuang dengan karet dan pumis
2. Pemasangan isolator karet
Pemasangan isolator karet merupakan hal yang harus dilakukan . pemasangan isolator karet pada gigi normal, dengan beberapa latihan, hanya memerlukan waktu kira-kira setengah menit. Walaupun demikian dipraktek pribadi masih jarang dilakukan pemasangan isolator karet ini. Keuntungan pemakaian isolator karet ini adalah:
a. Mencegah tertelannya instrument endodontik yang digunakan.
b. Daerah kerja kering dan jelas serta mudah didesenfeksi.
c. Melindungi gusi, lidah dan pipi dari trauma iatrogenic.
d. Mempersingkat waktu perawatan yang dilakukan dokter gigi.
Sedangkan kerugiannya adalah:
a. Mempersulit foto rontgen
b. Dapat terjadi trauma pada papilla gingival.
Isolator karet terdiri dari:
a. Lembaran Karet
Ada yang berwarna terang dan gelap. Warna gelap membuat daerah kerja menjadi lebih jelas tetapi kurang baik untuk pengambilan foto rontgen.
Ketebalan dari lembar karet ada bermacam-macam.



b. Bingkai
Bingkai isolator karet terbuat dari logam dan plastik. Gunanya untuk menahan atau meregang lembaran karet yang digunakan. Saat ini yang sering dipakai adalah Starlite visiframe.

c. Cengkram
Untuk setiap elemen gigi mempunyai cengkeram tersendiri.

3. Permukaan gigi, cengkeram, dan karet di sekelilingnya diulas dengan hydrogen peroksida 30 %
4. Permukan dioles dengan desinfektan iodium tinktur 5%, natrium hipoklorit juga bisa digunakan untuk menggantikannya.

Sterilisasi instrument
Sterilisasi adalah proses pemusnahan semua mikroorganisme. Disinfeksi bakteri berarti menghilangkan organisme vegetative yang menyebabkan penyakit. Instrument yang digunakan dalam perawatan endodontik memerlukan disinfeksi, tetapi hal ini tidak begitu memuaskan Karena tiga alas an yaitu:
1. Metode disenfeksi yang digunakan tidak dapat bergantung pada eliminasi organisme yang dapat menyebabkan penyakit.
2. Organsme yang secara normal adalah nonpatogenik dapat menimbulkan penyakit jika memperoleh tambahan jaringan yang nekrosisatau rusak yang terdapat dalam ruang pulpa atau region periapeks.
3. Instrument yang berkontak dengan cairan tubuh dapat memindahkan hepatitis Bdari satu pasien kepada yang lainnya, kecuali dilakukan sterilisasi.
Oleh kerena itu, jika perawatan hendak dilakukan dalam keadaaan asepsis, semua instrument yang digunakan dalam ruang pulpa harus disterilisasi terlebih dahulu. Selain itu, harus diingat bahwa semua instrument yang hendak di sterilisasi harus digosok dan dibersihkan terlebih dahulu dengan deterjen dan air karena jika terdapat sisa darah kering, jaringan, atau yang lainnya, dapat menghambat jalannya sterilisasi.
Banyak cara untuk mensterilisasikan instrument dan bahan-bahan endodontik ini, seperti:
1. Autoklaf
2. Oven udara panas
3. Pemanas kering
4. Sterilisasi garam panas

b. Preparasi Kavitas dan Saluran Akar
o Preparasi Kavitas
Pencapaian jalan masuk ke saluran akar adalah tahap awal dari preparasi saluran akar. Mendapatkan jalan lurus atau akses lurus sampai ke foramen apicalis sangat penting, sehingga memungkinkan alat-alat dapat digerakkan dengan bebas selama pembuangan kotoran dan preparasi saluran akar dan semua tahap perawatan selanjutnya akak bergantung pada ketepatan preparasi kavitas ini.
Tujuan preparasi kavitas:
1. Untuk mendapatkan pandangan mengenai letak jalan masuk ke saluran akar.
2. Memungkinkan tercapainya daerah apeks saluran akar secara langsung
Panduan untuk preparasi kavitas:
1. Pelajari gambaran radiografik gigi yang akan di preparasi untuk menentukan ukuran, bentuk, dan lokasi kamar pulpa serta saluran akar.
2. Jika di perkirakan bahwa saluran akar sukar di temukan, isolator karet sebaiknya tidak di pasang sampai lokasinya yang benar yakin tercapai. Sering diperlukan preparasi kavitas yang baik terlebih dahulu sebelum isolator karet di pasangkan sehingga dengan demikian kontur gigi dan inklinasinya, jaringan gingival, dan jaringan keras yang menutup akar dapat terlihat untuk membantu menentukan posisi akar.
3. Setelah masuk ke dalam kamar pulpa, gunakan bur bulat dengan kecepatan konvensional untuk menghilangkan atap kamar pulpa serta semua undercut. Ukuran dan bentuk kamar pulpa menentukan pula bentuk kavitas
4. Kurangi tonjol-tonjol gigi yang tidak terdukung oleh jaringan yang sehat, atau yang akan di restorasi dengan suatu penutupan tonjol.
Alat yang di perlukan :
Alat dan bahan standar :
• Kaca mulut
• Sonde endodontik
• Ekskavator endodontik
• Pusat endodontik
• Instrument plastis ( woodson no. 2)
• Penggaris endodontik
• Semprit endodontik
• Gulungan kapas (cotton rol)
• Butiran kapas(cotton pellet)
Alat dan bahan lain:
• Kotak pengatur alat dengan file dan reamer standar
• Spons untuk memindahkan alat (transfer sponge)
• Isolator karet dan kerangkanya
• Tang isolator
• Cengkraman untuk isolator karet
• Desinfektans dan aplikator untuk kapas
• Handpiece dan bur ( no. 2, 4, 6, 557 dengan ujung tumpul)
• Bahan tumpat sementara
• Semprit untuk anastesi
• Film radiografik
• Pegangan alat atau hemostat.

Tekhnik umum untuk preparasi kavitas:
a) Pasang isolator karet, kecuali jika terdapat kesukaran untuk memperkirakan letak kamar pulpa.
b) Hilangkan semua jaringan karies
c) Setelah ukuran dan letak kamar pulpa di perhitungkan dengan gambar radiografik gunakan bur no. 4 untuk menembus email dan dentin sampai ke kamar pulpa, untuk gigi yang kecil dengan kamar pulpa sempit gunakan bur no. 2. Jika di jumpai kesukaran untuk menentukan letak kamar pulpa, lepaskan isolator karet dan buat gambar radiografik untuk menentukan hubungan antara preparasi dengan kamar pulpa.
d) Dengan menggunakan bur no.4 atau no. 2 pada kecepatan rendah, atap pulpa di buang dengan menarik bur kea rah oklusal selagi bur berkontak pada gigi.
e) Dengan menggunakan bur berujung tumpul no. 557 berkecepatan rendah berputar, lakukan pembentukan corong ke oklusal agar di peroleh bukaan langsung pada saluran.

Preparasi untuk gigi anterior:
a) Bor bulat digunakan untuk menembus kamar pulpa
b) Jaringan gigi di buang dengan cara menarik bur dati kamar pulpa.
c) Pembukaan telah selesai dengan dibuangnya atap kamar pulpa serta jaringan gigi sebelah lingual
d) Preparasi kavitas yang telah selesai bentuknya halus serta membesar dari orifis kea rah kavitas
Jika preparasi kavitas terlalu kecil maka file akan bengkok dan tidak dapat berkontak dengan dinding saluran akar sebelah lingual. Pembukaan seperti corong memungkinkan semua dinding saluran akar tercapai.
Untuk gigi anterior yang abrasi, tekniknya yaitu dengan pembukaan dari insisal dikarenakan lebih mudah. Anomali yang sering terjadi pada gigi incisive bawah yaitu 20% kemungkinannya mempunyai dua saluran akar yang terpisah dan umumnya bergabung menjadi satu di apeks.

Preparasi kavitas untuk gigi premolar:
a) Preparasi kamar pulpa untuk gigi premolar dilakukan dengan bur bulat
b) Pelebaran dan pengasahan agar kavitas divergen dapat menggunakan bur fissure dengan ujung yang tumpul untuk mencegah perforasi ke dasar kamar pulpa
Preparasi kavitas pada gigi molar:
Preparasi kavitas pada gigi molar hampir sama dengan preparasi premolar. Kamar pulpa dapat dicapai dengan menggunakan bur bulat, dan atap kamar pulpa dapat dibuang dengan cara menarik bor sambil ditahan tetap berkontak dengan dinding dentin.
Bur fissure berujung tumpul digunakan untuk menghilangkan undercut dan membuat divergen ke arah oklusal

o Ekstirpasi Pulpa
Pulpektomi dan debridemen makroskopik saluran akar adalah langkah selanjutnya dalam membersihkan dan membentuk saluran akar. Harus digunakan barbed broached, yang merupakan alat endodontik bertangkai pendek yang digunakan untuk ekstirpasi seluruh pulpa dan untuk pengambilan debris nekrotik, poin absorben, butiran kapas dan bahan asing lainnya dari saluran akar. Alat ini dibuat dari kawat besi runcing lunak dan bulat yang pada permukaannya dibuat potongan-potongan bersudut untuk menghasilkan kait. Broach berduri tersedia dalam berbagai ukuran dari tripel ekstra halus sampai ekstra besar. Broached berduri mudah patah, terutama kalau terjepit pada saluran akar. Untuk menghindari terjepit dan patahnya, banyak klinisi memulai eksplorasi dan instrumentasi saluran akar dengan rimer dan kikir kecil. Jaringan pulpa diambil, dan saluran akar dibersihkan dengan irigasi dan aspirasi. Broach berduri tidak dimasukkan kedalam saluran akar sebelum saluran akar dibersihkan seluruhnya sampai ukuran rimer atau kikir mencapai No. 20 atau 25. Tindakan ini mencegah terjepitnya dengan tidak sengaja broach kecil dan yang mudah patah.
Pemilihan broach yang cocok ukurannya untuk mengambil pulpa dan debridemen makroskopik adalah penting. Suatu broach berduri yang terlalu lebar tidak memungkinkan pengambilan semua jaringan pulpa, justru dapat menekan pulpa ke apikal bila broach dimasukkan dalam saluran. Dapat juga terjepit dalam saluran bila diputar, disamping itu akan patah, atau duri-durinya akan tertanam dalam dentin bila broach ditarik. Sebaliknya bila broach terlalu sempit, tidak cukup menggaet jaringan pulpa untuk memungkinkan pengambilannya.
Dengan membandingkan ukuran broach denga ukuran alat terakhir yang digunakan dalam saluran akar atau suatu perkiraan ukuran dari gambaran radiograf, harus dipilih suatu broach berduri yang terletak agak kendur di dalam sepertiga apikal saluran akar. Saluran akar diirigasi dengan larutan sodium hipoklorit 5,2% dan broach berduri dimasukkan sampai dirasakan kontak yang tidak terasa dengan dinding-dinding saluran akar. Broach ditarik sekitar 1 mm dan dioutar 360o untuk menggaet jaringan pulpa; ditarik lagi untuk mengambil jaringan ini.
Bila saluran akar luar biasa lebar, seperti pada gigi muda, bahkan suatu broach berduri kasar tidak akan dapat menggaet dan mengambil jaringan pulpa yang masif, Pada kasus semacam ini, dua broach berduri halus dimasukkan ke dalam saluran akar dan diputar dalam waktu yang bersamaan sampai jaringan pulpa tergaet dan terambil.
Pendarahan setelah pengambilan pulpa ditanggulangi dengan irigasi yang berlebihan dengan larutan sodium hipoklorit 5,2%, diikuti dengan pengeringan saluran menggunakan penyedotan dan point absorben steril. Tiap poin harus tetap tinggal di dalam saluran akar untuk kira-kira satu menit dan tidak menyentuh puntung pulpa. Bila perdarahan bertahan, harus dicurigai adanya suatu tag atau sisa pulpa yang tertinggal di dalam saluran akar. Harus diperiksa adanya saluran tambahan yang tidak dirawat atau perforasi akar. Semua upaya harus dilakukan untuk mengambil seluruh jaringan pulpa pada satu kunjungan. Bila fragmen pulpa tertinggal, harus diambil dengan mengulangprosedur broach berduri atau pada waktu membersihkan dan membentuk saluran akar dengan kikir dan rimer dan irigasi.
Suatu broach berduri dapat dibersihkan dengan menyikat menggunakan sikat bur. Cara efektif lain membersihkan broach yang mempunyai tag jaringan/ debris nekrotik pada durinya adalah menempatkannya ke dalam larutan sodium hipoklorit selama setengah jam. Jaringan akan larut seluruhnya. Lalu broach dicuci dengan air kran, dikeringkan dengan udara, dan disterilkan dalam panas kering. Karena broach tidak mahal, kecuali bila patah dan merintangi suatu saluran akar, dan sukar untuk dibersihkan, kelihatannya lebih baik untuk membuangnya daripada membersihkannya.

o Panjang Kerja
Panjang kerja adalah panjang dan alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar pada waktu melakuakan preparasi saluran akar. Panjang kerja alat preparasi diukur 0,5 – 1 mm lebih pendek dari panjang gigi sebenarnya,. Hal ini untuk menghindari rusaknya apical construction (penyempitan saluran akar di apical) atau masuknya alat preparasi ke jaringan periapikal.
Khusus model kerja, pengukuran panjang gigi dilakukan sebelum gigi di tanam pada kotak berisi malam. Gigi di ukur mulai dari insisal / oklusal (cusp tertinggi ) hingga ujing akar dengan menggunkan jangka.Panjang gigi kemudian dikurangi 1 mm sehingga di dapatkan panjang kerja . Misal panjang gigi yang diukur sebelum ditanam pada model kerja 22 mm, maka panjang kerjanya yaitu 21 mm.

Penentuan Panjang
Radiografi diagnostic yang asli sekarang dapat dipelajari dan di ukur untuk memperkirakan panjang kerja gigi, dari permukaan oklusal sampai apeks. Panjang ini nanti akan dibuktikan dengan memasukkan instrument pada panjang kerja yang diperkirakan pada setiap saluran akar dan membuat radiografi instrumentasi. Panjang kerja sebenarnya dai setiap saluran ditentukan dengan menyesuaikan panjang insersi supaya ujung instrument berakhir 0,5 dari apeks akar.

Alat – Alat
Alat-alat diagnostic atau eksploratori biasanya adalah kikir K No. 10 sampai 20. Alat-alat ini cukup lentur untuk mengikuti pembengkokan saluran akar dan pas pada saluran yang berliku-liku serta cukup kaku untuk dimasukkan melalui debris dan jaringan sampai mencapai apeks akar.Bila sebuah instrumnen diambil dari saluran, operator harus memeriksa adnya kurvatur, yang tidak jelas pada perabaan atau pemeriksaan radiografi.
Pemasangan stop instrument pada panjang kerja yang tepat untuk tiap saluran berharga dalam membatasi instrument dalam saluran akar, untuk mencegah trauma atau penekanan debris dan bacteria ke dalam jaringan periradikular. Stop dapat di buat dengan memasukkan bilah instrument melalui sepotong kecil isolator karet atau pita karet. Stop karet silicon berbentuk tetesan air mata mempunyai keuntungan tambahan karena tidak lepas dari instrument selama strelisasi pada 4500.
Tehnik
Pertama-tama kikir K-file dimasukkan ke dalam saluran akar melalii kavitas jalan masuk dengan gerakan agak bergoynag untuk menghindari haling atau debris dan dengan lembut dibawa melalui seluruh panjang saluran sampai panjang kerja saluran yang diperkirakan. Radiografi dibuat untuk membandingkan letak instrument saluran akar dengan kedalaman insersi yang di ukur. Prosedur ini menyelesaikan eksplorasi taktil(dengan perabaan) saluran akar dan menentukan panjang kerja yang tepat yang harus digunakan selama instrumentasi berurutan dari saluran akar.
Bila suatu perubahan sensasi taktil pada waktu eksplorasi saluran akar member kesan pada instrument terdapat pada konstriktur apical meskipun kelihatannya lebih pendek daripada panjang kerja yang diperkirakan harus dibuat suatu radiograf untuk mengetahui lokasi ujung instrumen.
Panjang kerja ditentikan secara acak 0,5 mm sampai 1,0 mm lebih pendek daripada panjang saluran yang diukur, karena panjang sebenarnya gigi adalah 1,2 mmkurang daripada gambar radiografik dan foramen apical adalah kira-kira 0,3 mm lebih pendek dari ujung akar yang sebenarnya.



Keselahan yang berhubungan dengan pengukuran panjang kerja
Yakni pada perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja. Dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0.5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan oleh usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih.

o Preparasi Saluran Akar
Tujuan umum preparasi saluran akar adalah membersihkan saluran akar dari sisa-sisa zat organik dan dibentuk sedemikian rupa sehingga seluruh ruang saluran akarnya dapat diisi dengan hermetis dalam tiga dimensi.

Pembersihan
Menurut definisinya, debridement adalah pembuangan iritan dari sistem saluran akar. Tujuannya adalah membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja. Prinsip debridement sebenarnya adalah suatu prinsip yang sederhana. Idealnya, instrumen berkontak dan mengerok dinding saluran akar untuk melepaskan debris. Selanjutnya, irigan secara kimia akan melarutkan sisa-sisa zat organik dan menghancurkan mikroorganisme dan kemudian irigan ini akan membersihkan semua debris dari rongga saluran akar. Semua ini akan membebaskan rongga saluran akar dari iritan. Walaupun sebenarnya debridement yang sempurna sulit dicapai. Ketika pembersihan, yang ingin diperoleh adalah dinding saluran yang halus. Kehalusan dinding dievaluasi dengan jalan menekankan ujung instrumen kecil pada dinding saluran akar ketika menariknya keluar. Dinding saluran akar akan terasa halus di semua dimensi. Walaupun sampai saat ini cara ini merupakan indikator paling baik, indikator ini juga tidak benar-benar akurat.

Pembentukan
Prinsip-prinsip pembentukan saluran akar yang diuraikan oleh Schilder adalah membentuk saluran akar melebar secara kontinyu dari apeks ke arah korona. Preparasi di daerah apeksnya harus sekecil mungkin dan dalam posisi yang tidak berubah. Selain itu, pengambilan dentin di seluruh regio dan semua dimensi hendaknya sama (seragam).
Saluran akar harus dilebarkan sampai cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat dimanipulasi dan mengendalikan instrumen serta material obturasi dengan baik, tetpi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur. Secara umum, ketirusan hasil preparasi juga harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat gutaperca dapat berpenetrasi cukup dalam. Ketirusan yang berlebihan hanya menghambur-hamburkan dentin dan bisa melemahkan akar.
Prosedur pembentukan yang adekuat pada dasarnya mencerminkan bahwa saluran akar siap menerima obturasi, artinya, baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrumen pemampat dan penguak dapat masuk cukup dalam.
Untuk mengetes keadekuatan itu, cobalah instrumen obturasi yang sudah dipilih selama prosedur sedang dilakukan. Jika ketirusannya cukup bagi penguak sehingga dapat berpenetrasi cukup dalam sampai ke dalam saluran akar (0 sampai 1 mm dari apical stop) dan tersedia ruangan yang terkuak bagi gutaperca, maka ketirusan saluran akar dianggap adekuat. Dengan kondensasi lateral, maka dalam penetrasi pertamanya dalam menguak gutaperca akan makin baik kerapatan apeksnya. Dengan kondensasi vertikal, ketirusan harus cukup agar pemampat dapat masuk sampai 3-5 mm dari panjang kerja.

Penentuan Kirgi Apeks Master (Kam) (MAF-Master Apical File)
Kirgi apeks master, (master apical file) adalah kirgi terbesar yang bisa agak sesak pada ujung panjang kerjanya. KAM ditentukan dengan menempatkan kirgi secara pasif dan bertahap dengan ukuran sepanjang panjang kerja sehingga akhirnya diperoleh kirgi terbesar sepanjang panjang kerja yang ujungnya tersasa sedikit sesak. Penentuan ini dilakukan setelah akses lurus diperoleh. Akses lurus akan memungkinkan kirgi dapat dimasukkan tanpa bertahan dari kamar pulpa sampai ke daerah mulai melengkungnya saluran akar, sehingga menghilangkan gangguan sejak serviks sampai ke konstriksi apeks. Setelah KAM ditentukan, prosedur berikutnya adalah prosedur pembersihan dan pembentukan secara step-back.

Preparasi Apeks
Tujuan tambahan dari preparasi saluran akar adalah tercapainya daerah apeks yang terpreparasi dengan baik. Panjang adalah penting, namun yang bahkan lebih penting adalah terciptanya “matriks” apeks atau konstriksi. Matriks apeks mempunyai dua tujuan : (1) membantu agar instrumen, material, dan zat kimia tetap bekerja di lingkungan saluran akar, tidak melewatinya; (2) untuk menciptakan atau mempertahankan suatu barier guna mengkondensasikan gutaperca. Bergantung kepada konfigurasi foramen apikalisnya dan bentuk serta ukuran saluran akarnya, akhirnya akan terbentuk apical stop (suatu barier pada ujung preparasi), apical seat (tidak ada barier sempurna, tetapi terdapat suatu konstriksi), atau apeks-terbuka (preparasi apeksnya menyerupai suatu silinder yang terbuka,tidak terdapat barier maupun konstriksi). Bentuk apa pun yang diperoleh, semua akan mempengaruhi pemilihan teknik obturasinya dan mungkin juga prognosis akhirnya.
Konsep patensi apeks (apical patency) adalah cara lain yang diusulkan dalam menangani apeks. Tekniknya adalah melaksanakan “trefanasi” apeks yakni melewatkan kirgi kecil melawati foramen apikalis tanpa sekali-kali membesarkannya selama preparasi tanpa sekali-kali membesarkannya selama preparasi saluran akar. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya sumbatan pada foramen apikalis oleh jaringan keras atau lunak sehingga akan meningkatkan debridement dan mengurangi iritan. Namun untuk cara pendekatan ini belum ada dukungan dari penelitian eksperimental. Sesungguhnya, penggunaan kirgi melewati apeks yang berulang-ulang dan siler saluran akar yang melewati apeks akan merusak jaringan periradikuler dan menyebabkan inflamasi.
Instrumen yang digunakan untuk evaluasi adalah instrumen yang besarnya satu atau dua nomor lebih kecil daripada yang digunakan untuk preparasi apeks (KAM). Jika instrumen yang lebih kecil ini dimasukkan sepanjang panjang kerja, digerakkan ke segala arah dan menyentuh ujung yang buntu di semua daerah, maka ini adalah suatu apical stop. Jika kirgi ini mendapat sedikit hambatan tetapi dapat terus lewat melewati konstriksi, maka ini adalah suatu apical seat. Jika instrumen ini dapat lewat tanpa hambatan melalui preparasi apeks, maka ini berarti tidak ada apical seat maupun apical stop. Keadaan ini disebut suatu open apex (apeks terbuka). Tidak adanya stop atau seat adalah suatu keadaan yang tidak diinginkan dan ini biasanya dapat dicegah.
Preparasi saluran akar meliputi pembuangan jaringan pulpa vital (ekstirpasi) dan pembersihan serta pembentukan saluran akar. Metode pembersihan dan pembentukan secara historis bervariasi bergantung pada situasi dan pemilihan material obturasinya. Namun, saat ini yang digunakan adalah dua cara pendekatan dasar yakni ketirusan standar (standarized taper) dan ketirusan yang lebih lebar ke arah korona (bentuk corong) (step-back atau crown-down). Metode untuk mencapai hal ini bervariasi.

Jenis Preparasi Saluran Akar
Merupakan teknik klasik yang awalnya digambarkan sebagai metode yang paling baik guna membersihkan dan membentuk saluran akar. Hasil akhir yang diinginkan adalah terciptanya preparasi yang memiliki ukuran, bentuk, dan ketirusan yang sama dengan instrumen standar. Teknik ini merupakan akibat dari standarisai ukuran instrumen, yang diperkenalkan di tahun 1950-an, sebagai pedoman bagi pembuatan instrumen endodonsia.
Preparasi standar diindikasikan bagi obturasi dengan kon perak tetapi dapat juga digunakan untuk gutaperca walaupun harus dengan berhati-hati terutama pada akar bengkok. Preparasi dengan instrumen yang lebih besar pada akar yang melengkung akan mentranspor preparasi yang cenderung akan membentuk ketidakteraturan (birai dan zip) dan problem-problem lain di masa datang.

a) Preparasi Berbentuk Corong
Ini adalah suatu preparasi yang tirus, yang menggunakan teknik step-back atau crown-down atau gabungan keduanya. Konsep step-back (juga dikenal sebagai teknik corong atau preparasi serial) boleh dikatakan relatif baru. Teknik step-back menciptakan ketirusan yang gradual dari apeks ke arah korona. Teknik ini dengan instrumen baja antikarat merupakan teknik yang banyak sekali diajarkan dan digunakan dewasa ini. Teknik crown-down, juga disebut step-down juga relatif baru dan juga menciptakan preparasi yang tirus. Teknik preparasi yang berbentuk corong ini dan menggunakan instrumen nikel-titanium, baik genggam atau digerakkan mesin, makin lama makin populer. Yang juga populer adalah teknik kombinasi step-back dan crown-down dengan instrumen genggam dan/atau rotatif.
Tujuannya adalah untuk menjaga agar preparasi daerah apeks tetap kecil dan praktis tetapi debridementnya sempurna dan dengan ketirusan yang maik melebar dari apkes ke korona. Selain itu, preparasi apeksnya harus tetap berada pada posisi saluran akar yang asli dan tidak menjauhinya. Seyogianya, dentin di semua dinding saluran akar dapat dibersihkan, mulai dari apeks sampai ke korona. Pembersihan ini ternyata sukar dilakukan namun lebih mudah diperoleh dengan teknik corong.
Metode :
1. Jajagi ruang seluruh saluran akar dengan kirgi kecil hingga mencapai panjang kerja.
2. Preparasi dentin korona (lebarkan saluran akar korona) guna mempermudah penempatan kirgi yang lebih besar di daerah tengah daerah apeks, dengan memakai bur Gates Glidden, instrumen pembuka orifis, atau kirgi genggam.
3. Tentukan ukuran kirgi yang sesuai dengan ukuran sebagian besar ruang saluran akar apeks. Ini adalah “kirgi apeks master” (KAM).
4. Lebarkan ruang saluran akar apeks dan tengah dengan preparasi corong (step-back atau crown-down) untuk membersihkan dan membentuk saluran akar.
Yang dilakukan kemudian adalah teknik preparasi manual dengan kirgi baja antikarat dan/atau kirgi Ni-Ti. Pertama, preparasi akses, kemudian tahap step-back pasif, dan penentuan panjang kerja.
Setelah menyelesaikan preparasi akses lurus dan menentukkan KAM, maka langkah berikutnya adalah teknik step-back. Perhatikan bahwa preparasi daerah apeks memiliki dua fase yakni fase awal dan fase akhir. Fase awalnya kecil saja untuk meminimalkan transportasi. Pada fase akhir, preparasi apeksnya ditingkatkan tiga atau empat nomor lebih besar selama pembersihan apikal (apical clearing); ini akan meningkatkan debridement dan obturasinya.

Preparasi Apeks
Ini adalah langkah setelah akses lurus selesai dan KAMnya ditentukan. Guna menjaga saluran akar tetap kecil tetapi debridementnya baik, 1 sampai 2 mm dari apeks dilebarkan dengan cara reaming (memotong melalui rotasi), umumnya sampai satu atau dua nomor lebih besar daripada KAM. Berhati-hatilah untuk tidak melakukan preparasi berlebihan di regio apeks, terutama pada saluran akar yang bengkok.
Makin tajam kelengkungan atau kurvator saluran akarnya, makin kecil preparasi apeksnya. Jika saluran akarnya kecil dan kelengkungannya agak tajam, KAMnya biasanya tidak lebih dari kirgi No. 20. Saluran akar yang lebih lurus atau tidak begitu bengkok memungkinkan dipakainya KAM yang lebih besar.
Jika bagian apeks dari saluran akar yang bengkok secara anatomik lebih besar dari kirgi No. 25, guna meminimalkan transportasi, jangn sekali-kali melebarkan daerah ini menjadi lebih lebar lagi daripada kirgi yang sudah pas. Sekali lagi diingatkan bahwa kirgi manapun yang pas sepanjang kerja adalah KAM. Step-back dimulai dari titik ini.
Ketirusan
Setelah preparasi apeks, penirusan saluran akar (berbentuk corong ke arah korona) sisanya dilakukan dengan memendekkan panjang kerja 0,5 mm setiap kali mengganti kirgi dengan satu nomor yang lebih besar dan dengan melakukan filling perifer. Hal ini akan menciptakan suatu step-back.

Rekapitulasi
Setiap selesai menggunakan kirgi step-back, lakukan rekapitulasi dengan kembali ke panjang KAM (atau kirgi yang lebih kecil). Instrumen dirotasikan dengan hati-hati guna mengeluarkan debris tetapi tidak melebarkan saluran akar di apeks.

Irigasi
Paling sedikit gunakan 2 ml iritan di antara dua pemakaian kirgi setelah rekapitulasi.

Ukuran Preparasi
Instrumentasi step-back biasanya harus sampai palings edikit kirgi No. 70. Ini akan memberikan cukup debridement bagi sebagian besar saluran akar di samping ketirusan yang memadai sehingga instrumen penguak atau pemampat dapat masuk dengan cukup dalam. Suatu step-back yang lebih besar diperlukan bagi saluran akar yang lebih besar.

Pelebaran Apeks Akhir
Ini akan meningkatkan debridement pada bagian apeks saluran akar.

Macam-Macam Teknik Preparasi Saluran Akar
1. CROWN-DOWN
Teknik “crown-down pressureless” dan teknik step-down adalah modifikasi dari teknik step-back. Ketiga teknik ini menghasilkan hasil yang serupa yakni bentuk preparasi seperti corong yang lebar dengan pelebaran daerah apeks yang kecil. Seperti teknik step-back, teknik-teknik ini terutama bermanfaat pada saluran akar kecil di molar mandibula dan maksila. Para pendukung teknik ini menganjurkan agar saluran akar sedapatnya dibersihkan dengan baik dahulu sebelum instrumen ditempatkan ke daerah apeks sehingga kemungkinan terjadinya ekstrusi debris ke jaringan periapeks dapat dikurangi.
Teknik ini dianjurkan sebagai pendekatan dasar dengan menggunakan instrumen nikel-titanium rotatif. Walaupun terbukti bahwa teknik ini efektif dan bentuk preparasi menjadi seperti yang diinginkan, masih belum ada bukti bahwa teknik ini lebih unggul secara klinis daripada teknik step-back dengan instrumen genggam. Akan tetapi, sifat ancangan ini yang logis membuatnya menjadi alternatif yang baik.

2. STEP-BACK PASIF
Teknik step-back pasif menggunakan kombinasi instrumen genggam (kirgi) dan instrumen rotatif (GGD dan rimer Peeso) dalam upaya memperoleh bentuk corong yang memadai sebelum preparasi saluran akarnya. Dengan teknik ini, pelebaran saluran dapat dilakukan secara gradual dan tidak dapt dipaksakan dalam arah apeks ke korona. Teknik ini dapat diaplikasikan juga pada setiap tipe saluran akar, gampang dikuasai, mengurangi terjadinya kecelakaan prosedur, dan nyaman bagi pasien serta operatornya.
Pada sebagian besar kasus, instrumen yang digunakan adalah kirgi tipe K nomor 10 sampai 40, GGD nomor 2 dan 3, rimer Peeso, dan bur intan kecepatan tinggi.

Teknik Klinis dan Tujuan
a) Langkah Pertama: Preparasi Akses
Dengan menggunakan bur berukuran sesuai dan henpis kecepatan tinggi dilakukan penetrasi ke kamar pulpa dan membuka atapnya. Setelah orifis ditemukan, buat kavitas akses berbentuk corong pada orifis dengan bur intan tipis tirus. Tentukan panjang kerja perkiraan melalui radiograf doagnostik atau dengan EAL, kemudian letakan kirgi nomor 15 sepanjang panjang kerja perkiraan tersebut.
b) Langkah Kedua: Instrumentasi Manual Step-Down Pasif
Genangi kamar pulpa dengan larutan irigasi NaOCl. Kirgi nomor 10 atau 15 kemudian dimasukkan sampai ke apeks radiogarafik dengan sperdelapan atau seperempat putaran yang sangat ringan dan gerakan menarik dan mendorong untuk memperoleh potensi saluran akar tanpa ada atau hanya sedikit mengalami hambatan. Setelah itu, masukkan kirgi K nomor 20, 25, 30, 35, dan 40, dengan gerakan yang sama sejauh mungkin secara pasif untuk membuang sedikit dentin. Setelah itu, saluran akar diirigasi dengan larutan NaOCl.
c) Langkah Ketiga: Pemakaian GGD secara pasif
Masukkan GGD nomor 2 ke dalam saluran akar yang telah sedikit berbentuk corong sampai sejauh instrumen ini terasa sesak. Tarik kembali instrumen ini sejauh 1 sampai 1,5 mm dan kemudian aktifkan putarannya (dengan henpis kecepatan rendah). Dengan gerakan ke atas dan ke bawah serta tekanan ringan, dinding saluran akar yang dikehendaki dikerok dan dihaluskan dan regio koronanya dibentuk seperti corong dengan GGD nomor 3. GGD nomor 4 dipakai untuk saluran akar yang lebar. Saluran akar harus selalu diirigasi dengan NaOCl setiap pergantian alat
d) Langkah Keempat: Pemakaian Rimer Peeso Pasif
Letakkan rimer Peeso nomor 2 dalam saluran akar sampai titik mulai terasa sesak. Kemudian instrumen ditarik sepanjang 1 sampai 1,5 mm dan aktifkan henpis kecepatan lambat. Gunakan gerakan ke atas dan ke bawah secara hati-hati sehingga bagian korona akan berbentuk corong yang lebih lebar. Dengan teknik yang sama, 2 sampai 3 mm daerah korona di”corong”kan dengan rimer Peeso nomor 3.
e) Langkah Kelima: Konfirmasi Panjang Kerja
Karena tindakan men-”corong”kan dan me”lurus”kan saluran akar akan mengurangi panajang kerja, penting sekali untuk mengkonfirmasikan panjang kerja yang benar sebelum saluran akar dibentuk dan di-“corong”kan lebih jauh. Jadi, setelah menempatkan kirgi nomor 15 (kirgi patensi) atau nomor 20 dalam saluran akar, konfirmasikan panjang kerja baik dengan radiografi atau EAL.
Langkah Keenam: Preparasi Apeks
Setelah bentuk corong tercapai dan panjang kerja yang benar ditentukan, kirgi nomor 20 harus dapat dimasukkan sampai panjang kerja tanpa hambatan. Saluran akar kemudian dipreparasi dengan instrumen yang makin besar dengan panajang makin dikurangi. Saluran akar sempit atau yang bengkok jangan dilebarkan lebih dari ukuran kirgi nomor 25 atau 30.

IRIGASI
Pada pengkirgian (filing), proses penting lainnya dalam debridement saluran akar adalah irigasi. Secara teori, kirgi akan melonggarkan dan merusak material yang berada di dalam saluran akar dan membuang dentin dan dinding saluran akar saat pengerokan; material dan bubuk dentin tersebut dibuang dengan irigan. Proses ini lebih bersifat teoritis. Keefektifan irigan dan irigasi hanya moderat saja. Faktor pentingnya adalah sistem pengaliran irigan dan bukan larutan irigannya.
Teknik Irigasi
Jarum. Tersedia berbagai tipe jarum walaupun tidak ada satu pun yang tepat. Yang penting adalah ukurannya yang harus kecil. Lebih disukai berukuran 27 atau 28. Jarum ukuran ini berpotensi untuk berpenetrasi lebih dalam sehingga pengeluaran lautan dapat lebih baik demikian juga pembersihan debrisnya. Jarum yang lebih kecil cenderung menjadi tersumbat; kecenderungan ini dapat diminimalkan dengan aspirasi setiap setelah irigasi.
Pemakaian. Faktor yang paling penting adalah penetrasi jarum dan volume irigasi. Jarum akan mengalirkan larutan irigan dan akan membilas hanya ke arah korona dari titik ujung penetrasi jarum. Oleh karena itu, jarum yang kecil, bersama-sama dengan pelebaran saluran akar dan irigasi yang banyak dan sering akan menghasilkan pembilasan yang lebih baik.
Keamanan. Untuk mencegah terdorongnya irigan atau debris ke luar apeks, ujung jarum jangan sampai menyangkut. Insersi yang hati-hati atau menariknya sedikit supaya menyangkut (atau daya memompa yang ringan saja ketika melakukan irigasi) akan meminimalkan kemungkinan terjadinya “kecelakaan hipoklorit” yang merupakan kecelakaan serius. Aliran balik yang bebas ini sangat penting terutama jika apical stop tidak ada atau jika foramen apikalis membuka langsung ke dalam sinus maksilaris.

Pencegahan kesalahan preparasi
Kesalahan preparasi paling banyak terjadi dalam saluran akar kecil, bulat, melengkung dan panjang. Seperti telah diungkapkan sebelumnya instrument tidak didesain untuk melebarkan saluran akar yang bengkok dan kecil, instrument ini selalu mencoba untuk meluruskan dirinya dan memotong bagian luar dari kelengkungan saluran diregio apeks. Pemakaian instrument yang lebih besar akan memperparah kesalahan preparasi dan efeknya. Hasil akhirnya akan berupa perbesaran yang tidak diinginkan.kunci dari semua itu dalah instrumentasi yang hati-hati.



Problem yang Serig Terjadi Pada Saat Preparasi:
1. Instrumentasi berlebihan
Kesalahan yang banyak terjadi adlah perlebaran yang berlebihan dari saluran akar yang kecil dan bengkok.kirgi dalam upaya meluruskan dirinya, memotong daerah luar kelengkunagn saluran akar dan memotong bagian dalam kelengkungan region servikal. Hal ini terjadi akibat pemakaian instrument yang terlalu besar atau pemakaian berlebihan dari instrument kecil didaerah apeks yangmelengkung.
2. Birai
Derajat kelengkungan adalah suatu problem, makin besar kelengkungannya semakin besar kemungkinan terbentuknya birai. Karena instrument melurus ujungnya akan mengerok dentin disamping cenderung memotong lurus kedepan, operator akan makin meningkatkan tindakan ini dengan mengebor lebih dalam kedalam dentin dalam upaya untuk memperoleh kembali panjang kerja. Upaya Untuk mencoba memperoleh panjang kerja yang asli akan mengakibatkan pengeboran lurus kedepan kedentin. Pengeboran berlanjut akan menciptakan perforasi yang menyimpang dari foramen apikalis
3. Zipping saluran akar apeks
Transportasi mungkin akan menciptakan bentuk corong terbalik dari preparasi apeks karena kirgi akan meluruskan saluran akar yang melengkung. Jika preparasinya diteruskan melampaui apeksdan menjadi lurus akan terjadi perforasi panjang atau Zipping akibatnya obturasi yang rapat akan sukar diperoleh karena bentuk corong yang terbalik ini.
4. Perforasi di bifurkasi (stripping)
Perforasi strip adalah dalam kebanyakan kasus suatu perforasi yang sangat merusak. Bagian serviks instrument (kirgi atau GGD) akan meluruskan saluran akar gigi berakar ganda yang akhirnya menyebabkan terjadinya komunikasi dengan furkasi. Saluran akar dan dentin yang menghadap ke furkasi dikatakan sebagai zona bahaya.
Dizona bahaya struktur giginya lebih sedikit dibandingakan dengan bagian yang lebih perifer dari dentin akar. Terdapat kecenderungan terutama pada saluran akar yang yang tanpa akses lurus untuk membuang dentin dari sona bahaya. Suatu perforasi stripping juga bias terjadi selama preparasi akses lurus dengan penggunaan GGd yang berlebihan kedalam Zona bahaya. Perforasi striping ke daerah furkasi umumnya akan menyebabkan kegagalan jika material obsturasinya keluar keperiodontium. Kuncinya adalah pencegahan. Perforasi seperti ini sangat sukar untuk dikoreksi.

Pencegahan yang Dapat Dilakukan:
Problem-problem seperti ini mudah terjadi dan upaya pencegahannya merupakan suatu tantangan. Langkah paling penting adalah step-back pasif untuk preflaring, kemudian akses garis lurus yang baik, dan selanjutnya pemakaian instrument yang benar dan hati-hati disekitar kelengkungan untuk menjaga preparasi apeks tetap kecil. Kirgi yang besar yang digunakan sekitar kelengkungan tidak akan menghasilkan debridement yang baik. Sekali lagi diingatkan bahwa preparasi apeks saluran akar kecil yag kelengkungannya cukup besar hendaknya memakai KAM tidak lebih dari no 20.
Cara lain untuk saluran akar yang lebih bengkok adalah dengan teknik repeat step back. Teknik ini meliputi pembuangan dentin yang minimal sekitar kelengkungan selama step back pertama kemudian dilakukan pembuangan dentin yang lebih agresif sebesar 0.5 mm inkremen selama step-back kedua. Rekapitulasi adalah teknik pencegahan lain. Pembuangan dentin dengan kirgi kecil ini membantu mencegah pelurusan saluran akar. Juga irigasi yang banyak dan sering terutama setelah rekapitulasi, meminimalkan terpadatkannya serpihan dentin. Akumulasi serpihan dentin diapeks ini memudahkan terjadinya defleksi dan pelurusan ujung instrument.

Teknik alternatif pembersihan dan pembentukan saluran akar:
Ada beberapa teknik preparasi saluran akar yang lain. Beberapa cara yang unik telah diperkenalkan termasuk alat ultrasonic dan sonic serta henpis kecepatan lambat model baru yang digerakkan mesin untuk kirgi NI-TI khusus.
1. Gaya seimbang
Metode ini boleh dikatakan suatu metode berbeda dan teknik ini juga menggunakan desain instrument yang diubah. Kirgi yang dipakai adalah kirgi yang ujungnya telah dimodifikasi yakni tidak memotong. Preparasi saluran akar terdiri atas rotasi yang berlawanan dengan arah jarum jam digabungkan dengan tekanan daerah apeks.
2. Sistem vibrasi berenergi
Teknik sonic dan ultrasonic diperkenalkan ditahun delapan puluhan. Sejumlah pengarang berpendapat bahwa teknik ini merupakan gelombang masa depan.. instrument Ni-Ti rotatif tampaknya dapat mengisi peran itu.sistem vibrasi saat ini hanya sedikit manfaatnya dalam preparasi saluran akar.
3. Instrument ultrasonic
Pada dasarnya mesin endosonik adalah suatu adaptasi dari apparatus ultrasonic yang digunakan untuk skaling. Sumber dayanya ditransfer ke insert khusus yang memegang suatu instrument yang serupa dengan kirgi. Alat ini tampaknya merupakan alat paling efektif untuk membersihkan dan membentuk saluran akar yang mudah dipreparasi. Untuk yang lebih sukar, seperti saluran akar yang kecil dan bengkok instrument ultrasonic tidak lebih efektif dari teknik instrument genggam standar. Instrument ultrasonic ini digunakan bagi pengeluaran pasak,poin perak, pasta obturasi dan instrument yang patah.
4. Instrument sonic
Telah dikembangkan henpis khusu yang member vibrasi pada instrument Saluran akar yang mempunyai desain bervariasi. Henpis ini dijalankan dengan unit gigi standar yang mempunyai kecepatan tinggi. Jika diaktifkan instrument agan bergerak menggosok dalam gerakan oval pada frekuensi sekitar 1500 sampai 1800 getar per detik. Henpis sonic tidak bekerja sebaik pada preparasi step back tetapi menghasilkan hasil yang sama dengan instrumentasi ultrasonic.


c. Sterilisasi
Desinfeksi saluran akar adalah pembinasaan mikroorganisme patogenik yang mensyaratkan pengambilan terlebih dahulu jaringan pulpa dan debris yang memadai, pembersihan dan pelebaran saluran dengan cara biokimiawi dan pembersihan isinya dengan irigasi. Desinfeksi saluran akar dilengkapi dengan medikamen intrasaluran.
Syarat desinfeksi saluran akar adalah sebagai berikut : (1) harus suatu germisida dan fungisida yang efektif. (2) harus tidak mengiritasi jaringan periapikal. (3) harus tetap stabil dalam larutan. (4) harus mempunyai efek antimicrobial yang lama. (5) harus aktif dengan adanya darah, serum dan derivate protein jaringan. (6) harus mempunyai tegangan permukaan rendah. (7) harus tidak menganggu perbakan jaringan periapikal. (8) tidak menodai struktur gigi. (9) harus mampu dinonaktifkan dalam medium biakan. (10) harus tidak menginduksi respon imun berantara-sel.
Sesuai dengan prinsip umum pentalaksanaan saluran akar, dressing desinfektan sebaiknya diganti setiap minggu dan tidak lebih dari dua minggu karena dressing menjadi cair oleh eksudat periapikal dan membusuk karena interaksi dengan mikroorganisme.
Secara tradisional, melakukan dressing saluran akar terdiri dari memasukkan poin absorben pendek dan tumpul yang telah dibaasahi dengan medikamen saluran akar, meletakkan bulatan kapal yang kelebihan medikamennya telah diperas di dalam kamar pulpa dan menutup kavitas jalan masuk. Namun pada saluran yang sempit, poin absorben yang basah tidak cukup kaku untuk dapat dimasukkan ke dalam saluran. Pada kasus semacam itu, suatu absorben kering dimasukkan dan butiran kapas yang dibasahi dengan medikamen diletakkan pada poin absorben untuk membasahinya. Bulatan kapas kering digunakan untuk mengabsorpsi kelebihan medikamen dan kavitas ditutup.
Banyak endodontis lebh senang melalukan dressing sauran akar dengan butiran kapas yang kelebihan medikamennya telah diperas. Mereka mengandalkan penguapan medikamen dalam kamar pulpa untuk menghilangkan bakteri dan mereka tidak meletakkan poin absorben di dalam saluran akar Uap yang keluar dari medikamen cukup untuk mendesinfeksi kavitas pulpa. Tidak digunakannya poin absorben menyediakan ruang di dalam saluran untuk akumulasi eksudat cairan, mengurangi kemungkina iritasi periapikal karena merembesnya medikamen secara tidak sengaja atau terdorongnya poin absorben ke dalam jaringan periapikal, menghilangkan kemungkinan timbulnya masalah dalam pengeluaran absorben basah yang terjepit dalam saluran akar pada kunjungan berikutnya, dan mempersingkat waktu perawatan. Saluran akar ditutup setelah penempatan butiran kapas steril kering yang kedua di atas butiran akapas yang diberi obat , atau meletakkan bahan penutup sementara di atas butoran kapas yang diberi obat dan menyelesaikan penutupan ganda dengan penutup luar sementara seperti cavit, semen seng oksida eugenol atau IRM.

d. Pengisian Saluran Akar
Pada obiturasi teknik kondensasi lateral, sebuahkerucut guta-perca, disebut kerucut utama atau kerucut induk (master cone) dipaskan pada saluran yang telah diinstumenkan. Kerucut utama dimasukkan kedalam saluran akar pada panjang kerja yang telah ditetapkan. Harus pas sekali dan melawan pengambilan (”tug-back”). Suatu radiograf dibuat untuk menentukan penyesuaian (fit) apikal dan lateral kerucut utama. Kerucut guta perca disesuaikan bila menonjol keluar melalui foramen apikal, ujungnya harus dipotong sehingga keruvut yang dimasukkan kembali pas sekali mempunyai tug-back, dan menutup saluran apikal kira-kira 1 mm kurang dari pertemuan pulpo-periapikal. Bila pada penyesuaian pertama pada kerucut utama kurang 2 atau 3 mm dari apeks, suatu kerucut utama lain dipaksakan. Radiograf lain dibuat memeriksa penyesuaian kerucut.
Tujuan pengepasan kerucut utama lebih pendek dari apeks saluran adalah untuk menghindari pengisian saluran akar yang berlebihan yang kurang hati-hati pada waktu kondensasi. Pada kondensasi lateral, pada kerucut utama didorong ke arah lateral pada dinding saluran untuk membuat ruang bagi pemasukkan kerucut tambahan, akan terlihat suatu komponen gerakan apikal pada ujung kerucut utama. Kecuali bila gerakan ini diantisipasi dan di imbangi sebelumnya, kerucut utama akan terdorong melebihi foramen apikal dalam jaringan pariapikal.
Bila kerucut utama telah terletak tepat dalam saluran akar kerucut tersebut dikeluarkan dan saluran dikeringkan lagi. Dinding-dinding saluran dilapisi dengan saluran tipis semen atau siler. Separuh apikal kerucut utama dilapisi dengan semen dan dengan hati-hati ditempatkan kembali kedalam saluran. Sebuah spreader dimasukkan di sisi kerucut utama ditekan ke arah apikal. Spreader dilepaskan dari kerucut dengan memutarnya di antara ujung-ujung jari atau, bila menggunakan spreader yang bertangkai panjang, dengan memutar tangkai dalam busur. Begitu dilepaskan spreader dapat diambil tanpa menggunakan guta perca yang telah dimasukkan di dalam ruang yang sebelumnya di tempatkan oleh spreaser. Tindakan ini dilakukan dengan meletakkan kerucut tambahan (sekunder lateral) sejajar bila spreader dan segera memasukkannya ke dalam lubang yang tercipta setelah spreader dikeluarkanpelapisan semen tidak diperlukan untuk kerucut-kerucut sekunder proses ini diulangi sampai seluruh saluran terisi dengan bahan pengisi guta-perca yang dipadatkan dengan baik setelah ketepatan obturasi saluran diperiksa dengan radiograf kelebihan guta perca dalam kasus ini pulpa dipotong dengan instrumen panas kamar dibersihkan san suatu tumpatan sementara diletakkan dalam kavitas masuk.
Ukuran spreader ditentukan oleh lebar saluran yang direparasi dan ketepatan lateral kerucut utama makin besar ruang antara dinding saluran dan pangkal guta perca makin besar lebar spreader yang digunakan jumlah kekuatan yang digunakan untuk mnempatkan ditentukan olehpenyesuaian apikal kerucut utama dan oleh jarak yang harus dilewati kerucut utama untuk menutup saluran akar sampai hubungan apikalnya kerucut sekunder tambahan dimasukkan kembali suatu indikasi bahwa saluran akar di sebelah lateral telah dikondensasi penuh.
Berbagai radiograf harus dibuat sementara saluran diobturasi untuk memeriksa ketepatan prosedur kesesuaian kerucit utama dibuktikan oleh prosedur. Kesesuaian kerucut utama dibuktikan oleh radiograf lain harus dibuat bila dua atau tiga kerucut skunder telah dikondensasikan ke dalam saluran akar untuk menentukan jumlah aliran ke foramen apikal. Suatu radiograf akhir pengisian saluran akar yang telah disesuaikan harus dibuat.

Metode Kondensasi-Vertikal (Guta-Perca Panas)
Teknik kondensasi vertikal atau teknik guta perca panas untuk pengisian saluran akar akan diperkenalkan oleh schilder dengan tujuan mengisi baik saluran lateral dan aksesori maupun saluran akar utama. Metode kondensasi ini digunakan dengan teknik step-back preparasi saluran akar menggunakan pluger yang dipanaskan dilakukan penekanan pada guta perca yang telah dilunakkan dengan panas ke arah vertikal dengan demikian menyebabkan guta-perca menglir dan mengisi seluruh lumen saluran akar.
Schilder menjelaskan langkah-angkah dalam pembersihan dan pembentukan saluran akar dalam pemberrsihan dan pembentkan saluran akr pada preparasi untuk obturasi dengan kondensasi vertikal pada dasarnya syarat-syaratnya adalah (1) harus terdapat suatu corong meruncing yang kontinyu dari orifis saluran akar ke apaks akar: (2) saluran akar harus ipreparasi sedemikian hingga mempunyai kontinuitas dengan bentuk saluran; (3) bentuk foramen apikal tidak boleh berubah atau dipindah. Dan (4) foramen apikal harus kecil sehingga kelebihan guta perca tidak terdorong melalui foramen pada waktu kondensasi fertikal. Langkah-langkah kondensasi vertikal adalah sebagai berikut:
1. kerucut guta-perca utama sesuai dengan instrumen terakhir yang digunakan dipaskan pada saluran dengan cara yang biasa
2. dinding saluran dilapisi dengan lapisan tipis semen saluran akar
3. kerucut disamen
4. ujung koronal kerucut dipotong dengan instrument panas
5. suatu pembawa panas, seperti misalnya pluger saluran akar dipanasi sampai merah dengan segera didorong ke dalam sepertiga koronal guta perca koronal terbakar oleh pluger bila diambil dari saluran
6. sebuah kondenser vertikal dengan ukuran yang sesuai dimasukkan, dan tekanan vertikal dikenakan pada guta perca yang telah dipanasi untuk mendorong guta perca yang menjadi plastis ke arah apikal
7. aplikasi panas berganti-ganti oleh pembawa panas dan kondenser diulangi sampai guta perca plastis menutup saluran-saluran aksesoris berdasar dan mengisi lumen saluran dalam tiga dimensi sampai foramen apikal bagian sisa salura diisi dengan potongan tambahan guta perca panas

Lifshitz dkk. Menggunakan mikroskop elektrom skaning untuk menentukan keefektifan metode kondensasi vertikal pada saluran akar bersama dengan siler para peneliti ni menemukan suatu adaptasi guta perca dari dinding ke dinding pada daerah apikal seperti yang ditunjukkan oleh suatu antar permukaa padat diantara siler dentin dan guta perca pada suatu studi in vitro goodman dkk. Menunjukkan behwa temperatur regional maksimum yang mengenai guta perca selama kondensasi vertikal adalah 80 C, dan temperatur pada daerah apikal adalah antara 40 dan 42 C.
Keuntungan teknik ini adalah penutupa saluran yang bagus sekali ke arah dan lateral serta obturasi saluran lateral dan saluran aksesori yang besar. Kerugian teknik ini adalah memerlukan waktu lama ada resiko fraktur vertikal akar disebabkan karena kekuatan yang tidak semestinya dan kadang-kadang atau semen yang tidak dapat dikeluarkan kembali dari jaringan apikal.

Metode Seksional
Metode seksional pengisian saluran akar mendapatkan nemanya dari teknik mnggunakan suatu bagian kerucut guta perca untuk mengisi suatu bagian saluran akar. Dinding saluran dilapisi dengan semen suatu pluger saluran akar yang dapat dimasukkan ke dalam saluran sampai 3 atau 4 mm dari apeks dipanaskan ke dalam sterilisator garam panas selama 10 detik. Suatu kerucut pada guta perca yang kira-kira sama ukurannya dengan saluran yang telah dipreparasi dipotong menjadi beberapa bagianmasing masing dengan panjang 3 atau 4 mm. Potongan apikal ditempelkan pada pluger yang telah dipanasi, dimasukkan ke dalam saluran pada kedalaman yang sebelumnya telah diukur, dan ditekan kearah vertikal. Pluger dilepaskan dengan hati-hati untuk mencegah keluarnya bagian guta perca yang dimasukkan dibuat radiograf untuk memeriksa posisi dan kesesuaian bagian yang di kondensasi. Bagian berikutnya dimasukkan kedalam eukaliptol dipanaskan dengan tinggi di atas nyala api, dan ditambahkan pada bagian sebelumnya dengan tekanan vertikal untuk memampatkan pengisian seluruh saluran diisi dengan cara ini. Bila akan dibuatkan mahkota pasak, hanya bagian pertama atau bagian yang digunakan sebagai pengisi saluran.
Keuntungan pengisian ini adalah bahwa dapat mengisi saluran ke arah apikal dan lateral. Kerugian teknik ini adalah memakan waktu sukar untuk menarik kembali potongan guta perca apabila saluran diisi berlebihan, dan sukar untuk menempatkan bagian-bagian guta perca menjadi massa yang homogen sehingga sering ditemui kekosongan antara bagian guta tersebut.

Metode Kompaksi (McSpadden)
Metode kompaksi diperkenalkan oleh McSpadden, mengunakam panas untuk mengurangi viskositas guta-perca dan menaikan pelastisitasnya.panas diciptakn dengan memutar alat pemadat pada contra-angle handpiece berkecepatan renda pada 8.000 sampai 10.000 r.p.m.di sisi kerucut guta-perca dalam saluran akar. Kompaktor yang galurnya membentuk spiral 90 serupa dengan galur kikir hedstroem tetapi kebalikannya, mendorong guta-perca yang telah lunak ke arah pikal dan lateral.
Karena bilah kompaktor mudah patah bila terjepit,metode ini hanya di gunakan untuk mengisi saluran lurus saja.dengan menggunakan metode setep-back,saluran harus dibesarkan sampai paling sedikit ukuran instrument no 45.kerucut guta-perca dimasukan dalam saluranyang telah di perparasi lebih pendek dari apeks akar dan suatu bilah kompaktor, dipilih menurut lebar dan panjang saluran yang diperapasi di masukan di antara guta-perca dan dinding saluran.denga setop karet pada bilah kompaktor,ujung bilah yang berputar di pandu sampai 1,5 mm dari apeks akar guta-perca plastis bergerak ke lateral dan apical karena galur terbalik pada bilah kompaktor mendorong guta-perca yang dilunakan ke depan dan ke samping bahkan bila bilah yang berputar ditarik dari saluran.
Keuntungan metode kompaksi adalah kemudahan seleksi dan insersi guta-perce menghemat waktu mengisi dengan cepat saluran di bagianlateral dan apical termasuk ruang tidak teratur di dalam saluran bilah digunakan siler kerugiannya adalah bahwa teknik ini tidak dapat digunakan pada saluran sempit,bilah kjompaktor sering patah pengisian saluran sering berlebihan dan pengeruta bahan pengisi bilah telah dingin dan mengeras.

Guta-Perca Yang Diplastiskan Secara Kimiawi(Eukaperca, Kloroperce)
Guta-perca dapat diplastiskan cengan pelaut kimiawi seperti klorofom, eukalipolatau xylol. Hasilnya adalah guta-perca yang agak lembek dan sangat plastis yang dapat didorong ke dalam saluran kecil yang berliku-liku ke tempat daimana bahan pengisi padat lainnya tidak dapat dimasukan dengan baik.
Eukaperca mengantikan kloroperca karena klorofrommungkin sekali adalah suatu karsinogen88 eukaperca adalah suatu pasta yang dibuat dengan melunakkan permukaan guta-perca, seperti klorofrom kerucut guta-perca yang di lunakkan dapat digunakan untuk melapisi dinding saluran dengan lapisan tipis eukaperce. kemudian kerucut yang sama dapat dimasukan dan dimampatkan dengan peluger sampai hubungan apical untuk menutup saluran akar dan saluran aksesori. Sayangnya sukur untuk menghindari pengisian saluran akar yang berlebih. Kelebihan eukaperca yang tertekan melalui foramen apical biasanya terabsorpsi dalam waktu setahun pada mulanya dapat bertindak sebagai suatu iritan tetapi tidak mengganggu perbaikan jaringan perapikal.
Kerugian pengunaan bahan pengisi yang di larutkan secara kimiawi adalah ketidak mampuan untuk mengontrol pengisian berlebihan yang mengakibatkan reaksi jaringan periapikal dan pengerutan bahan pengisi setelah mengeras dan menghasilkan penutupan apical dan lateral yang tidak baik.

Obturasi Kor-Logam
Obturasi kor-logam (metal core) termasuk mengobturasi saluran akar dengan kerucut perak, kerucut perak yang dipotong per bagian, baja anti karat (bilah instrument), atau amalgam.

Metode Kerucut Perak
Kerucut perak telah berhasil digunakan untuk mengisi saluran akar dalam kurun waktu lebih dari 50 tahun. Umumnya penggunaannya terbatas pada gigi dengan saluran kecil, berkelok-kelok, yang tidak dapat diisi dengan kerucut gutta perca secara tepat. Meskipun kerucut perak dibuat dengan mesin pada ukuran tepat sesuai dengan instrument yang digunakan untuk preparasi saluran, masih diperlukan tambahan semen saluran akar untuk mengimbangi adaptasinya yang jelekpada dinding saluran dan kualitas penutupannya yang jelek. Bila kerucut perak utama telah disemen, guta perca dikondensasikan kea rah lateral di sekitar kerucut untuk menjamin suatu penutupan lateral yang baik. Kerucut perak dikontraindikasikan untuk mengisi daluran akar bila gigi akan direstorasi dengan pasar dan kor. Penggunaaan bur yang digerakkan oleh mesin untuk memotong pangkal kerucut perak cukup dalam bagi penempatan suatu pasak dapat menyebbkan terungkitnya kerucut, dengan hilangnya penutup apical, atau perforasi akar.
Bila mengisi saluran akar dengan kerucut perak dan semen, pilih sebuah kerucut ang sesuai ukurannya dengan instrument terbesar yang digunakn pada preparasi saluran. Sterilkan kerucut dengan memanaskan nyala api alcohol tiga kali atau dengan melewatkannya melalui nyala api terbuka dua atau tiga kali. Masukkan kerucut ke dlaam saluran menggunakan penjepit kerucut perak atau tang Stieglitz, dan tekan ke arah apical. Kerucut harus pas sekali dan harus menjepit pada foramen apical karena sesuai dengan diameter dan keruncingan saluran yang dipreparasi. Saluran yang diinstrumentasi untuk obturasi kerucut perak harus mempunyai dinding-dinding meruncing konvergen yang berbeda bentuknya dari saluran yang dipreparasi dengan menggunakan teknik step-back. Buat radiografi untuk memeriksa kesesuaian kerucut dalam saluran. Bila kerucut ke luar melebihi apeks, kelebihannya dipotong pada ujung sehingga kesesuaian akhir akan berakhir 0,5 mm kurang dari apeks. Bila kerucut perak terlalu pendek, pilih kerucut lain yang pas atau preparasi saluran sedemikian dingga kerucut yang dipilih mendapatkan kedudukan yang tepat. Lapisi saluran dengan semen dan masukkan kerucut perak yang telah disterilkan dengan tekanan ringan pada panjang yang telah diukur. Buat radiograf lain untuk menjamin bahwa bahan pengisi telah terletak dengan baik. Kerucut guta perca sekunder dikondensasikan ke arah lateral di sekitar kerucut perat utama.
Untuk menyelesaikan pengisian saluran dengan kerucut perak dan guta perca, hilangka kelebihan guta perca di dalam kamar dengan dipanasi, usap bersih dinding dengan kloroform atau alcohol, dan isi mahkota dengan semen seng fosfat, yang dapat berperan sebagai restorasi sementara. Bila kemudian diperlukan suatu restorasi permanent, begit semen menjadi keras, potong semen dan kerucut 3 atau 4 mm di bawah permukaan oklusal degan bur konus terbalik pada handpiece berkecepatan tinggi, dan tutup kembali kavitas jalan masuk dengan restorasi permanent.
Metode seksional atau split-cone mengisi suatu saluran dengan kerucut perak yang didesain untuk gigi yang memerlukan restorasi pasak dan kor/inti. Metodenya terdiri dari penyesuaian kerucut dengan pas. Kerucut ditarik kira-kira 6 mm dari ujung apical, disterilkan dan disemen dalam saluran akar. Kerucut yang telah disemen dan terjepit diputar sampai patah pada takik, dan bagian yang bebas diambil, untuk meninggalkan cukup ruap bagi preparasi suatu pasak.
Keuntungan pokok mengisi saluran dengan kerucut perak adalah lebih kuat daripada guta perca dan karenanya lebih mudah untuk memasukkannya ke dalam saluran kecil yang bengkok. Kerugiannya adalah penutupan lateral jelek, kecuali bila pengisian dikontaminasi dengan guta perca yang dimampatkan ke arah lateral; kesukaran menarik kembali kerucut perak bila diperlukan perawatan ulang; dan nilai keberhasilan lebih rendah daripada guta perca.

Metode Kikir Baja Anti Karat
Kikir baja anti karat dapat digunakan untuk mengisi saluran kecil bahan tersebut yang bengkok. Semula dianjurkan oleh Sampeck, baha tersebut telah digunakan sebagai pengganti kerucut perak. Karena kikir baja jauh lebih kaku daripada kerucut perak, dapat lebih mudah dimasukkan ke dalam saluran. Bila kikir telah disemenkan, tangkainya harus dipoong dengan bur berkecepatan tinggi, 3 atau 4 mm di bawah permukaan oklusal, untuk menyediakan ruang bagi suatu restorasi. Fox dkk, melaporkan bahwa hanya terdapat 6 sampai 7% angka kegagalan pada 304 saluran akar yang diisi dengan cara ini.
Timpawat dkk, menemukan bahwa kerucut perak atau kikir baja anti karat, bila digunakan dengan sealer untuk obturasi, tidak begitu mudah bocor daripada guta perca dan sealer pada saluran yang sangat bengkok.

Teknik Injeksi untuk Mengobturasi Saluran
Konsep menginjeksi bahan pengisi ke dalam saluran akar tetap merupakan suatu gagasan baru meskipun bukan sama sekali terbaru. Greenberg menganjurkan penggunaan alat semprit tekanan untuk memasukkan semen ke dalam saluran, dan Krakow serta Berk mempopulerkan gagasan menutup saluran akar dengan semen menggunakan alat semprit bertekanan.
Hydron
Hydron adalah bahan plastik hidrofilik yang cepat mengeras dan digunakan sebagai suatu sealer saluran akar tanpa penggunaan kor. Menurut Goldman dkk, Hydron adalah suatu polimer hydroxyl-etil-methacrylate dan dianggap sebagai suatu bahan biocompatible yang menyesuaikan diri sengan bentuk saluran akar karena plastisnya.
Instruksi penggunaan Hydron menyatakan bahwa saluran harus kering, dan bahannya mengeras di dalam saluran akar memerlukan penggunaan alat semprit dan jarum khusus.

Metode Termoplastik Guta perca
Peralatan penekanan pada metode ini terdiri dari barel alat semprit yang dipanaskan dengan listrik yang disekat dan diseleksi jarum berkisar dalam ukuran dari 18 sampai 25 gauge. Alat penyedot didesain untuk mencegah pengaliran kembali guta perca. Derajat panas diatur untuk menetapkan ekstrusi guta perca yang tepat menurut ukuran jarum.
Untuk cara injeksi, preparasi saluran harus dibatasi ke arah apical dengan mengembangkan badan saluran kea rah lubang jalan masuk (preparasi step back). Torabinajed dkk, menganggap bhwa injeksi gut aperca yang diplastiskan dari alat semprit tekanan menghasilkan obturasi yang sama memuaskannya seperti pada kondensasi lateral atau vertical.
Metode termoplastik lain melibtkan penggunaan suatu kapsul yang mengandung formulasi guta perca dengan temperature rendah (70%). Suatu alat pemanas khusus memanasi guta perca sampai dapat mengalir bila ditekan, dan dikeluarkan melalui sebuah jarum dengan gauge cocok, langsung ke dalam saluran akar.
Metode termoplastik mempunyai suatu cacat yang sama dengan semua teknik injeksi, yaitu kurang dapat membawa gut perca dengan tepat ke dekat foramen apical dan tidak melebihinya, sekalipun metode ini dapat mengisi saluran lateral pada semua celah-celah nya. Teknik injeksi mengandalkan pada guta perca yang dipanasi dan diplastiskan untuk mengalir ke apical dengan tekanan apical yang minimal, bila dibandingkan dengan kekuatan dan tekanan yang digunakan pada kondensasi lateral dan vertical. Kecuali bila tekanan vertika dikombinasi dengan metode injeksi obturasi, penutupan interface antara guta perca dan dinding saluran akan menjadi lemah, dan kekosongan dapat terjadi pada pengerasan akhir bahan pengisi.

Kegagalan Saat Pengisian Saluran Akar
Kegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena kesalahan-kesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar, yaitu (Ingle, 1985; Cohen, 1994; Walton & Torabinejad, 1996: Weine, 1996) :
1. Pengisian yang tidak sempurna.
2. Pengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atu pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi.
3. Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat.
4. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi.
5. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril.
6. Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril.

2.4 Test Perbenihan Mikroba
Tujuan:
1. Mendeteksi adanya bakteri; jika pengambilan samplingnya cukup dan media biakan sesuai.
2. Membantu mengevaluasi teknik asepsis.
3. Mengambil contoh kuman dari eksudat pada waktu eksa serbasiakut untuk tes sensitivitas antibiotika.
4. Membantu evaluasi pembersihan saluran akar yang memadai.

Bahan dan instrument yang digunakan:
1. Kertas isap yang steril
2. Media biakan
3. Lampu Bunsen
4. Incubator

Teknik Pengambilan Kultur:
1. Sewaktu isolator karet masih terpasang, gigi dan daerah kerja diolesi desinfektan. Kemudian tumpatan sementara dibuka dengan bur steril dan kapas yang berisi obat di ambil dengan jarum ekstirpasi yang steril
2. Ambil kertas isap yang diameternya sedikit lebih kecil daripada saluran akar dengan tang penjepit yang steril dan dimasukkan ke dalam bagian apeks saluran akar yang sudah di preparasi. Putar kertas isap sedemikian rupa hingga menyinggung seluruh dinding saluran akar
3. Kemudian masukkan kertas isap ke dalam tabung biakan dan beri catatan mengenai nama pasien, tanggal, dan gigi diperiksa. Jika pada waktu diangkat kertas isap kering, masukkan kertas isap lain yang telah dibasahi aquades steril, putar dalam saluran akar, dan masukkan ke dalam tabung yang sama.
4. Media biakan dieramkan pada suhu 37 derajat Celcius minimal selama 48 jam. Jika terdapat cukup mikroorganisme yang tumbuh, media akan menjadi keruh atau positif.

Hasil:
Hasil biakan yang positif ditandai dengan warna cairan yang digunakan sebagai media menjadi keruh, sedangkan pada media biakan agar terlihat adanya koloni-koloni pada bekas hapusan.





2.5 Anastesi Saat Perawatan Endointrakanal
Pada perawatan endointrakanal sebenarnya tidak perlu dilakukan anastesi karena gigi yang akan dirawat sudah non vital. Namun untuk pasien yang ketakukan, anastesi merupakan indikasi pada setiap tahap perawatan selama preparasi dan pengisian saluran akar. Jika perawatan diperkirakan akan menimbulkan rasa sakit disarankan untuk menggunakan anastesi. Karena itulah disarankan pula untuk melakukan anastesi pada pemasangan cengkram isolator karet saat pengisian saluran akar, sehingga mencegah rasa sakit di bagian gingiva.














BAB 4. KESIMPULAN
Indikasi dan kontraindikasi pada saat akan melakukan perawatan saluran akar harus diperhatikan dan dipertimbangkan dengan seksama. Gigi yang sudah tidak dapat dipertahankan lagi, baik dari segi kondisi gigi itu sendiri dan kondisi jaringan pendukungnya. Jika kondisi gigi dan jaringan pendukungnya masih dapat dipertahankan, maka perawatan saluran akar dapat dilakukan. Namun, apabila keadaan gigi dan jaringan pendukungnya sudah tidak dapat dipertahankan lagi, perawatan saluran akar tidak perlu dilakukan, melainkan langsung dapat mengekstraksi gigi tersebut.
Alat-alat yang digunakan untuk perawatan saluran akar, pada intinya ada hand instrument dan engine instrument. Setiap tahapan dalam perawatan sluran akar menggunakan alat-alat yang berbeda pula, disesuaikan dengan bentuk dan fungsi alat tersebut.
Tahapan-tahapan perawatan saluran akar meliputi: 1) asepsis, 2) preparasi, baik preparasi kavitas dan saluran akar, 3) sterilisasi, 4) pengisian saluran akar. Dalam setiap tahapan terdapat kemungkinan terjadinya kegagalan. Hal tersebut dapat terjadi karena beberapa faktor yang berasal dari kesiapan dan kemampuan operator, perilaku pasien termasuk kekooperatifannya, serta dari segi kesesuaian alat-alat yang digunakan.
Tes perbenihan mikroba dilakukan untuk mendeteksi adanya bakteri yang kemungkinan masih terdapat di dalam saluran akar. Jika tes perbenihan menunjukkan hasil positif, maka perlu dilakukan sterilisasi ulang. Namun, jika hasilnya negatif maka pengisian saluran akar dapat dilakukan.
Anastesi pada perawatan endointrakanal sebenarnya tidak perlu dilakukan, namun untuk memberikan kenyamanan kepada pasien yang memiliki tekanan psikologis yang relatif tinggi, maka anastesi dapat dilakukan kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Bence, Richard. 1990. Endodontik Klinik. Jakarta: Universitas Indonesia
Grossman, Louis I. 1995. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Jakarta : EGC
Walton, R. and Torabinejad, M., 1996. Principles and Practice of Endodontics. 2 nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders Co.
http://endahart.multiply.com/journal/item/56/GIGI_Root_Canal_TreatmentEndodontikPerawatan_Saluran_Akar

Odontogenik miksoma

Odontogenik miksoma
Miksoma yang terjadi sebagai tumor sentral rahang.
 Pathogenesis
Odontogenik miksoma atau miksofibroma merupakan tumor rahang yang timbul pada mesodermal benih gigi, bbaik dari papilla dental, folikel, maupun dari membrane periodontal.
Ada yang berpendapat miksoma terbentuk oleh proses degenerative, ada juga yang berpendapat berupa tumor sejati, dan ada pula yang berpendapat miksoma merupakan bentuk modifikasi fibroma (yang berasal dari sel-sel mesenkim embrional/matang).
 Gambaran klinis
- Jinak (miksoma tulang panjang umunya ganas dan sering kambuh)
- Umumnya timbul pada uisa muda. Tumor terjadi pada uisia 20-30 tahun, jarang sekali ditemukan dibawah usia 10 tahun atau di atas 40 tahun
- Dapat membesar tanpa gejala dan baru diketahui setelah ada perubahan bentuk muka, umumnya besar dan berbentuk fibromiksoma, serta sering berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi atau miring.
- Dapat timbul pada rahang atas maupun bawah
- Tumor ini merupakan tumor tipe sentral, dapat berekspansi ke tulang sekitar dan menyebabkan kerusakan korteks tulang. Pertumbuhannya lambat, dan jarang menimbulkan rasa sakit.
 Radiologi
Gambaran radiologi bervariasi dan bisa menyerupai sarang tawon (honey comb appearance) atau tulang tampak mengalami kerusakan dengan radiolusensi, kadang terlihat multilokular.
 Gambaran mikroskopis
- Dpat berupa miksoma murni, umumnya fibromiksoma terdiri atas massa gelatin dari jaringan miksomatosa di mana sel-sel dipisahkan oleh substansi basofil. Substansi interseluler bersifat mukoid
- Tumor terdiri atas sel berbentuk bintang (stelat) dengan sitoplasma bercabang dan berhubungan satu sama lain.
- Sitoplasma bergranular dan warnanya agak kebiru-biruan (basofilik)
- Sitoplasma sel tidak jelas, sel-sel memanjang, umumnya lebih sering mengalami perubahan degenerative
- Inti sel berbentuk ovoid dan hiperkromatik
- Kadang-kadang dapat ditemukan pulau epitel odontogenik.
- Banyak pembuluh darah yang dindingnya terdiri atas selapis endotel, tidak ada pleomorfik, tidak ada hiperkromatik juga tidak ada mitosis.

Teknik Pulpektomi

Tehnik pulpektomi adalah sebagai berikut (Grossman, 1988; Bence, 1990;
Cohen and Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002) :
1. Anestesi gigi yang terserang, pasang isolator karet.
2. Buat jalan masuk ke dalam kamar pulpa, keluarkan pulpa dari kamar pulpa
dengan ekskavator atau kuret.
3. Lakukan irigasi dan debridemen di dalam kamar pulpa, temukan orifis saluran
akar dan saluran akar dieksplorasi dengan jarum Miller.
4. Tentukan panjang kerja dan jaringan pulpa diekstirpasi, kemudian lakukan
instrumentasi dengan menggunakan jarum rimer dan kikir (file) sesuai panjang
kerja.
5. Lakukan irigasi dengan larutan salin steril, larutan anetesi atau larutan natrium
hipokhlorit, kemudian keringkan saluran akar dengan poin kertas isap (absorbent
point )steril.
6. Masukkan gulungan kapas kecil (cotton pellet) yang dibahasi bahan pereda sakit,
misalnya eugenol atau CMCP (camphorated monochloro phenol) ke dalam kamar
pulpa kemudian tutup kavitas dengan tambalan sementara, misalnya cavit atau
semen seng oksida eugenol, hindari trauma oklusal.
7. Pasien diberi obat analgetik yang diminum apabila timbul rasa sakit. Premedika
atau medikasi pasca perawatan dengan antibiotik diindikasikan bila kondisi pasien
secara medis membahayakan atau bila toksisitas sistemik timbul kemudian.
Pada beberapa kasus, terutama pada gigi saluran ganda, biasanya dokter gigi
tidak cukup waktu untuk menyelesaikan seluruh ekstirpasi jaringan pulpa dan
instrumentasi saluran akar, maka dilakukan pulpotomi darurat, mengangkat jaringan
pulpa dari korona dan saluran akar yang terbesar saja. Biasanya saluran saluran akar
terbesar merupakan penyebab rasa sakit yang hebat, saluran-akar yang kecil tidak


menyebabkan rasa sakit secara signifikan. Pada kasus dengan saluran akar yang kecil
sebagai penyebabnya, pasien akan merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Jika hal
ini terjadi, harus direncanakan perawatan darurat lagi dan seluruh saluran akar harus
dibersihkan (Grossman, 1988; Bence, 1990; Mardewi, 2003).

Infeksi Odontogen

Infeksi Odontogen
Infeksi odontogen adalah infeksi yang berasal dari gigi. Penyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut, yaitu bakteri dalam plak, dalam sulkus ginggiva, dan mukosa mulut. Yang ditemukan terutama bakteri kokus aerob gram positif, kokus anaerob gram positif dan batang anaerob gram negative. Bakteri-bakteri tersebut dapat menyebabkan karies, gingivitis, dan periodontitis. Jika mencapai jaringan yang lebih yang lebih dalam melalui nekrosis pulpa dan pocket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen. Yang penting adalah infeksi ini disebabkan oleh bermacam-macam bakteri, baik aerob maupun anaerob.
Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal dari gigi gangren, dan periodontitis marginalis.
Penjalaran infeksi odontogen yang menyebabkan abses dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosa baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosa tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal. Sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah :
1. Jenis dan virulensi kuman penyebab.
2. Daya tahan tubuh penderita.
3. Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.
4. Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.
5. Adanya tissue space dan potential space.
Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen bisa dibagi menjadi :
1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir, misalnya: Abses periodontal akut; peri implantitis.
2. Infeksi odontogen luas/ menyebar, misalnya: early cellulitis, deep-space infection.
3. Life-Threatening, misalnya: Facilitis dan Ludwig's angina.